答案公布急诊病例61肝癌破裂出血

患者，男性，36岁，主因“腹痛1天，加重1小时”于年8月28日8:54入院。患者入院前一天晚上无诱因出现右上腹痛，排1次黄色成形大便。入院当天7点左右自服散利痛及达喜各1片，1小时前站立位发言时出现头晕、大汗，伴心悸、全身无力，腹痛较前未加重，由同事送入我院。

既往史：慢性乙型肝炎，肝硬化。无药敏史。

查体：血压90/50mmHg，体温36℃，神清，精神差，大汗，面色苍白，心率次/分钟，律齐，脉搏弱。腹软，右上腹压痛，murphy’s征阴性。肝区无明显叩击痛。双下肢不肿。

需考虑肝癌破裂的可能

急查血常规（9:00）示WBC11.93×/L，中性百分比78.2%，HGBg/L,红细胞压积（HCT）29.3，PLT×/L。凝血分析示PT16.6s，PTA43.8%,FIB.mg/dL，APTT23.6s，D-二聚体.ng/ml。生化：ALT59U/L,ALB29.5G/L,BUN7.6mmol/L,CREμmol/L，电解质正常。心肌标志物及心电图正常。急诊腹部超声提示：⑴肝内可见几个偏强回声结节，大者位于肝门部，大小约2.1x47.5px2，右肝后叶下缘肝实质回声明显不均匀，内可见条状低回声。⑵肝硬化，脾大，门脉高压。⑶肝多发实性结节。⑷腹腔、盆腔积液。

患者BUN不高，不支持肠源性氮质血症，即消化道出血的诊断。肝硬化可合并腹水，单靠临床表现有时可与肝癌破裂产生混淆，诊断性腹穿可以鉴别二者。患者超声提示右肝后叶下缘肝实质回声明显不均，可见条状低回声，高度怀疑肝脏破裂出血。且因肝癌破裂病情危急，急诊应首先给予排除。遂在床旁对患者进行超声引导下诊断性腹穿，抽出不凝血。腹水化验示WBC4.07×/L，HGB97g/L,PLT6×/L。证实患者为肝癌破裂出血。从患者入院至确诊不足2小时。随后急诊腹部CT进一步确诊为肝脏S5段占位，腹腔、盆腔积液较前已明显增多。后收入外科进一步治疗。

肝癌破裂出血是原发性肝癌严重的并发症，其发生率约为3%～15%。既可发生于肿瘤早期，也可发生于晚期，多见于结节型和块状型。一般的表现是突发性腹痛、腹胀、血压下降，严重者出现休克，腹穿可抽出不凝血性积液，超声和CT有助于诊断。

对于已确诊为肝癌的患者，自发性肝癌破裂出血诊断一般不难。但尚未发现的肝癌，自发性破裂出血的症状隐匿，临床表现各不相同，且发病者年龄往往较轻，首诊科室常常为非外科或肝病专业，临床上误诊率或漏诊率很高。

肝硬化患者出现腹痛、失血性休克的表现，容易被误诊为上消化道出血合并腹水。出现腹膜刺激征时易被误诊为自发性腹膜炎。这些情况下往往会延误诊断性腹穿的时间，从而造成严重后果。

患者无肝病病史且以急性腹痛就诊，极易误诊为炎症性急腹症，如溃疡穿孔、胆道感染、肝脓肿、急性胰腺炎等。肝癌破裂时血液经结肠旁沟流至右下腹可引起右下腹局限性腹膜炎表现，而被误诊为急性阑尾炎。溃疡穿孔行X线检查可发现膈下游离气体，其他炎症性急腹症行B超检查通常无腹腔积液。肝癌破裂出血患者如为女性，其腹痛伴腹腔积液常被误诊为宫外孕、出血性输卵管炎等妇科急症。二者均为血性腹腔积液，要仔细询问病史或查体以资鉴别。

关于急诊腹痛患者的早期诊断思维，我们的体会是：⑴诊断要由重至轻，首先排除危重症。⑵检查要由简至繁，首选腹穿、B超等方便快捷的诊断方法。本例患者既往无肝癌病史，但有乙肝、肝硬化等肝癌的危险因素，临床表现为突发右上腹痛，有失血性休克的表现，B超发现腹腔、盆腔积液，应首先排除肝癌破裂，诊断性腹穿抽出不凝血性腹水，从而得到确诊。患者因腹痛就诊于急诊内科，但从入院至确诊用时不足2小时，也证实了我们上述观点的实用性和有效性。

通过本例讨论，我们旨在加深大家对肝癌破裂的临床表现和诊断手段的了解，探讨急性腹痛在急诊的早期诊断思路。

病例来源：医院急诊科

作者：周倩云邹红

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