管状牵开器新玩法治疗内侧豆纹动脉动脉瘤

豆纹动脉动脉瘤破裂导致的颅内出血罕见，特别是未合并烟雾病的患者，治疗也较为困难。医院的齐藤敦团队有一次成功的案例治疗，现分享给大家。

病史复习

66岁女性，突发意识不清，医院途中昏迷。该患者仅有高血压治疗史，无脑血管病家族史。CT示蛛网膜下腔出血伴侧脑室、三、四脑室出血铸型、脑室扩大（图1）。入院GCS评分为8分，WFNS分级III级，Fisher4级。因伴发急性脑积水，遂入院后行急诊脑室外引流。

鉴于3DCTA显示效果不佳，患者接受了DSA检查，在右侧远端内侧豆纹动脉发现一直径3mm的动脉瘤，MR及血管融合成像示动脉瘤位置在右侧脑室前脚内表面，邻近尾状核（图2）。瘤颈显影不清，且豆纹动脉近端走行较迂曲，提示瘤内血流流速不快。

经过术前评估，术者放弃采用介入弹簧圈栓塞，转而采取保守治疗，以期待血管壁自行愈合。但发病后三周的3D-CTA以及DSA复查结果并不乐观，提示病灶仍未愈合，但未发生再出血。随着患者症状及神经功能的好转，术者决定采取开颅手术切除动脉瘤。

图1患者入院CT示蛛网膜下腔出血伴侧脑室、三、四脑室出血铸型、脑室扩大

图2DSA、延迟相增强CT及MR血管融合成像定位动脉瘤

手术要点

术者经右侧额骨开颅，将脑室外引流口所在骨皮质纵向切开扩张至2cm，并插入一直径17mm，长7cm的管状牵开器（ViewSiteBrainAccessSystem;VycorMedicalInc），牵开器底部绑定一导航探针，二者在神经导航仪和神经电生理检测下直达右侧脑室前角。

在移除了陈旧血肿，暴露出室间孔后，术者在毗邻尾状核的脑室内壁见一直径3mm、被血凝块包裹住的动脉瘤，由此判断该动脉瘤破裂为脑室内出血的原因。为确保近端及远端内侧动纹动脉的通畅，术者并未将其瘤颈夹闭，而是将动脉瘤安全地切除。

患者术后恢复良好，无新发神经功能缺失。病理学检查见内弹性膜中断并与机化的血肿粘连，提示夹层动脉瘤（图3）。术后造影见动脉瘤消失，CT示尾状核头部无症状梗死（图4）。两周后患者转入康复机构继续治疗。

图3H-E染色病理可见血管内弹性膜中断

图4术后DSA复查见动脉瘤消失，CT示右侧尾状核头微小梗死灶

女性病例，35岁，

主诉：左侧肢体活动不灵10小时余。现病史：患者10小时前无明显诱因出现左仅肢体活动不灵，约半小时后，患者左侧肢体无力症状加重伴言语不清，伴意识欠清。既往史：诉“胸腔积液”1月余，曾就诊于“医院”给予抗结核治疗。影像检查：颅脑CT检查：脑出血(右侧基底节区）；胸部CT平扫：右肺上叶胸膜下结节，炎性结节可能性。诊断：1.豆纹动脉动脉瘤2.脑内血肿手术记录：术中分离侧裂，切开皮层下2cm即见血肿。显微镜下充分清除血肿，并四周探查，量约60ml，血肿主要为较硬血块，少量不凝血。血肿腔前方底面有豆纹动脉动脉瘤破裂活动性出血，见动脉瘤呈分叶状，已无动脉结构，约5mm大小，电灼豆纹动脉近心端，将动脉瘤切除。并且除送检，考虑感染性动脉瘤。手术过程顺利。病人已出院，左侧肢体偏瘫。

经验总结

破裂豆纹动脉动脉瘤尚无常规的治疗方法。对于本例患者，作者开始选择了保守治疗，以期待破裂动脉瘤能够愈合，但经过造影复查结果并不满意，又因为瘤体近端血管迂曲狭窄，遂放弃介入栓塞的方法，转而行开颅治疗。

该手术的创新点在于，术者应用了新式的管床牵开器暴露术野，不仅缩小了手术切口，且在神经导航和神经电生理的保驾护航下，能够很好地避免脑组织牵拉损伤，从而直达深处，处理动脉瘤。

在脑深部病变的外科手术过程中，最好的入路是通过垂直的术野到达病灶的最短距离，同时要求对脑组织最小的牵拉并避免穿过重要的结构。神经导航结和管状脑牵开器的使用正好符合这一要求。

传统未使用神经导航及管状脑牵开器辅助的手术，术中探查有一定的盲目性，要求术者具备丰富的手术经验和良好的空间定位能力，必需非常熟悉颅脑的三维解剖及神经传导束的走行。然而即便如此，在术中剪开硬脑膜后，术者仍常常难以对病灶的位置迅速做出确切判断，并可能在第一个皮层切口切开后探查无果，而需要再次扩大皮层切口甚至行第二皮层切口，从而增加脑组织损伤。

神经导航与管状脑牵开器结合使用即发挥了导航的精确定位作用，又利用了管状牵开器的特点，使手术创伤尽可能减小。

神经导航通过术前定位及切口设计，可以达到精准定位，使得手术切口较小，骨窗面积减小，切开脑组织的长度减短，从而减小手术创伤。

该例手术成功的经验，有助于我们在处理类似病患时能够多出一种可行的治疗方案，也提醒我们在应用手术器械方面要活学活用，寻求新的思路。

另附一病例诊断

患者女，33岁，主因“突发头痛、恶心1个月”于年11月2日于医院神经外科诊治。入院体格检查：意识清楚、语言流利，精神尚可，饮食及二便正常，四肢活动正常，肌力V级，病理征阴性。医院行头部CT示：脑室系统出血；全脑血管造影示：右颈内动脉眼动脉段动脉瘤合并左额叶动静脉畸形。患者既往身体健康。

入院后，完善各项实验室检查及回顾患者外院影像学资料，尚不能明确脑室内出血原因与颅内动脉瘤及颅内动静脉畸形是否相关。复查全脑DSA示：左大脑中动脉外侧豆纹动脉供应一动脉瘤样结构（图1）。

图1患者术前DSA左颈动脉正位，示豆纹动脉供应动脉瘤（箭头所示）

诊断为：左外侧豆纹动脉远端动脉瘤，左额叶动静脉畸形，右颈内动脉眼动脉段动脉瘤。

考虑左外侧豆纹动脉远端动脉瘤破裂是造成患者脑室出血原因。与患者及家属充分沟通后，拟于全身麻醉下行左外侧豆纹动脉远端动脉瘤栓塞术+右眼动脉瘤栓塞术。术前8h禁食水，全身麻醉成功后，术中静脉给予肝素U进行全身肝素化，应用Scepter球囊（4mm×15mm，Microvention公司，美国）辅助Marathon微导管（1.5F，EV3，美国）到位（图2），造影示豆纹动脉瘤大小约2mm×2mm，微导管头端接近动脉瘤（图3），立即应用美国GE旋转三维CT扫描确定微导管头端与豆纹动脉瘤及内囊的解剖关系（图4，5），以确保注胶安全。应用16%Glubran2胶0.2ml（GEM公司，意大利）闭塞载瘤动脉及动脉瘤，动脉瘤消失（图6）。

图2术中Scepter球囊（白箭头所示）保护性栓塞，示动脉瘤显影（黑箭头所示）；图3术中超选择性造影，显示动脉瘤（黑箭头所示）、微导管头端及Scepter球囊（白箭头所示）；图4术中头部CT扫描，冠状面显示微导管头端（白箭头所示）接近动脉瘤（黑箭头所示）；图5解剖示意图显示内、中、外侧组豆纹动脉供血范围a为大脑中动脉发出3组豆纹动脉及其供血范围；b为尾状核头部；c为侧脑室；d为内囊；e为壳核；f为苍白球；图6术后即刻左颈动脉正位，示豆纹动脉供血的动脉瘤消失，对侧眼动脉瘤栓塞术后改变

进一步行右颈动脉眼动脉段动脉瘤栓塞治疗，将6F导引导管Envoy（美国强生公司）头端引入右颈内动脉岩骨段，将微导管Headway17（Microvention公司，美国）头端塑型后置于右颈动脉眼动脉段动脉瘤内，依次应用弹簧圈4枚（5mm×mm，4mm×80mm，3mm×80mm，2mm×40mm，EV3公司，美国）致密栓塞动脉瘤，即刻复查造影未见动脉瘤染色。左额叶动静脉畸形暂未予以干预。术毕自然中和肝素，术后患者未遗留任何神经功能障碍，顺利出院。出院后3个月来院复查DSA，未见动脉瘤复发。

讨论

豆纹动脉瘤发病率相对较低，报道较少，而对其治疗多采取手术夹闭方法，易造成豆纹动脉闭塞，引起脑梗死的发生，而动脉瘤体积较小、位置深在增加了手术的困难性。针对豆纹动脉瘤的治疗方法不断发展，有学者认为，通过伽玛刀能够治愈豆纹动脉微小动脉瘤，但治疗的缺点是需较长时间才能造成动脉瘤闭塞，增加了动脉瘤二次破裂风险，有引起再出血的可能。

豆纹动脉供血分为内侧组、中间组和外侧组。外侧豆纹动脉呈S形，由大脑中动脉M1段发出，管径细小，走形迂曲，在介入治疗中，尤其是对位于豆纹动脉远端病变，微导管到位困难，反复对豆纹动脉开口端的局部刺激，可致豆纹动脉出血及闭塞的风险较大。在介入治疗过程中即能安全、有效闭塞动脉瘤，又能保留豆纹动脉主干通畅是治疗关键。因此，要求术者对微导管、微导丝的操作有精湛的掌控力。

随着介入治疗理念的不断更新和新型介入材料的出现，栓塞治疗豆纹动脉瘤相对安全、可行。Larrazabal等报道，应用NBCA成功实施3例豆纹动脉瘤栓塞。Chalouhi等报道，Onyx介入栓塞豆纹动脉瘤疗效确切。

本例患者来院后，考虑脑室内出血原因与右颈内动脉眼动脉段动脉瘤及左额叶动静脉畸形并无直接相关。复查全脑DSA，显示由左侧外侧豆纹动脉供应动脉瘤，考虑是造成患者脑室系统出血的主要原因。该患者动脉瘤最初不显影的原因，推测与动脉瘤体积较小或破裂后血栓形成有关。外侧豆纹动脉经大脑中动脉M1发出，穿经壳核，供应内囊上部和尾状核的头部和体部，损伤后易造成对侧肢体偏瘫。因此，介入治疗豆纹动脉供血病变，应使微导管尽量接近病变。然而，由于外侧豆纹动脉呈S型从大脑中动脉发出，走形迂曲，管径纤细，微导管头端很难完美地接近病变。目前，于豆纹动脉何部位注入栓塞剂尚无明确影像学证据支持。

本例患者在介入治疗过程中，首先应用Marathon微导管在微导丝引导下很难超选置入外侧豆纹动脉内。球囊辅助技术在神经介入治疗发展过程中扮演重要角色，对于改变主干血管血流方向辅助微导管超选小血管到位，降低高流量动静脉瘘血流量以及避免栓塞剂误入正常血管具有重要意义，目前已被广泛应用于各种复杂脑、脊髓血管疾病的栓塞治疗中。

本例术中选用Scepter球囊行大脑中动脉分叉处保护性栓塞，增加微导管径向支撑力量，辅助微导管头端成功超选置入外侧豆纹动脉，显著减少了手术时间和射线辐射量。通过旋转三维CT功能不仅可以用于血管三维重组，也可以用于非血管管腔和体内置入物体的三维重组，对全面观察病变位置及其与周围组织关系具有重要意义。

在微导管推送过程中，当确认微导管不能继续前行时，术中立即行旋转三维CT扫描，观察微导管头端与动脉瘤的相对位置。本例患者经术中旋转三维CT扫描，证实微导管头端已越过内囊前肢，达尾状核头部，提示注胶相对安全。另外，在注胶过程中需注意，一旦闭塞动脉瘤，应迅速拔管，避免胶过多反流入豆纹动脉主干及进入大脑中动脉。

针对右颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤的治疗，考虑患者为青年女性，心理负担较重等因素存在，与家属充分沟通后，给予栓塞治疗。通过对本例患者的诊治，我们体会，对颅内动静脉畸形合并豆纹动脉动脉瘤的诊治中，应首先去除造成颅内出血的危险因素，对豆纹动脉微小动脉瘤可通过介入栓塞的方法实现治愈，但介入操作难度大、风险高，应引起术者高度重视。

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