重症脑血管病患者早期气管切开的临床价值
重症脑血管病患者大多存在严重的意识障碍，咽反射和咳嗽反射减弱或消失，有误吸的风险，容易合并肺部感染以及呼吸衰竭等，建立人工气道变得尤为重要。目前临床上最常用的人工气道方式有气管插管和气管切开，气管切开对于减少长期气管插管的并发症有很重要的意义，而气管切开时机的选择是否恰当，对疾病的预后有很大的影响。但目前有关气管切开时机的问题还缺乏循证医学的结论。本研究回顾性地分析了例气管切开患者，观察早期气管切开的临床意义。
1资料与方法1.1研究对象收集年1月至年12月收住我院卒中单元重症监护室（StrokeICU）的例气管切开患者，所有患者入院48h内进行气管插管。以气管插管5d为界，分为早期气管切开组（于插管后5d内进行，平均3.2d）55例，男32例，女23例，年龄41～78岁，平均63.5岁；疾病分布：前循环梗死6例，后循环梗死9例，脑叶出血3例，基底节出血20例，小脑或脑干出血11例，脑室出血6例。延迟气管切开组（于插管后5d后进行，平均9.5d）47例，男27例，女20例，年龄38～77岁，平均61.2岁；疾病分布：前循环梗死4例，后循环梗死7例，脑叶出血3例，基底节出血19例，小脑或脑干出血9例，脑室出血5例。两组年龄、性别和疾病分布无统计学差异。
1.2研究方法所有病例在入院24h内均进行急性生理和J熳性健康状况评估（APACHEⅡ）和格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分；患者完全卧床，床头抬高30度，防止误吸的发生。所有无机械通气的患者进行气道内生理盐水持续滴入，每日～ml，机械通气患者给予持续加温加湿。常规翻身拍背吸痰，1次／2h，每周进行2次痰液培养及床旁胸片检查，根据培养结果选择敏感抗生素。患者死亡或者转出重症监护室视为观察终点。统计两组间病死率、镇静药物的用量、院内获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）的发生率圆、机械通气的时间、ICU住院时间等指标。
1.3统计学处理采用SPSS10.0软件进行统计分析，计量资料用t检验，计数资料用x-2检验，P0.05为有统计学差异。
2结果2.1入院时APACHEⅡ评分和GCS评分比较入院时早期气管切开组APACHEⅡ评分9～30分，平均（16±6）分；延迟气管切开组9～31分，平均（15±5）分，两组间APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P=0.26）。早期气管切开组GCS评分4～9分，平均（6.2±1.2）分；延迟气管切开组4～9分，平均（6.6±1.4）分，两组间GCS评分差异无统计学意义（P=0.26）。
2.2两组疗效比较两组间病死率、镇静剂（咪唑安定）使用率、HAP的发生率和机械通气的比率差异无统计学意义（表1）。两组间机械通气的时间、ICU的住院时间、抗生素使用天数和镇静剂的用量差异有统计学意义（表2），早期气管切开可以显著降低机械通气的时间、ICU的住院时间、抗生素使用天数和镇静剂的用量。
表1两组间病死率.咪唑安定使用率.院内获得性肺炎（HAP）发生率和机械通气比率比较[例数（％）]
组别
例数
病死率
咪唑安定使用率
HAP发生率
机械通气的比率
早期气管切开组
55
16（29.1）
20（36.4）
27（49.1）
22（40）
延迟气管切开组
47
17（36.2）
27（57.4）
30（63.8）
22（46.8）
x2
0.58
4.53
2.23
0.48
P
0.45
0.03
0.13
0.49
表2两组间机械通气的时间、ICU的住院时间、抗生素使用天数和镇静剂的用量比较
组别
咪唑安定总量（mg）
抗生素使用天数（d）
机械通气时间（d）
ICU住院天数（d）
n
`x±s
n
`x±s
n
`x±s
n
`x±s
早期气管切开组
20
±39
27
98±4
22
±94
55
5±5
延迟气管切开组
27
±48
30
12±4
22
±
47
13±5
t
3.61
2.23
2.22
2.81
P
0.01
0.03
0.03
0.06
3讨论气管插管相对气管切开来说，可以明显增加口、咽喉、声门及气道的损伤，同样还存在脱管、导管错位及鼻窦炎的危险，并且增加镇静药物的应用，患者往往感到不舒适。相比较而言，气管切开患者不适感较轻，活动不受限，可经口进食，避免了咽喉及声门的损伤，气管套管不易滑脱且换管容易，抽痰容易，较小的呼吸道阻力更有助于患者脱机等。所以气管切开被越来越多的临床医生接受。
但是气管切开的时机一直是临床医生争论的焦点。早在年，美国胸内科医师学会（ACCP）建议，如果预测患者需要人工气道超过3周，应优先选择气管切开。目前对需要人工气道时间的估计还没有可靠的指标来衡量，所以ACCP的建议很难对气管切开的时机给予准确地指导。同样，年，Maziak等的系统综述得出结论，关于气管切开时机的问题还没有循证医学的结论。
近年来的研究发现，早期气管切开是有益的。～年期间，几项有关神经系统损伤的研究发现，幕下病灶或者颅脑损伤第1周内GCS7～9分的患者早期气管切开将获益较大。年一项前瞻性随机对照的研究显示，早期气管切开（发病24h内）不但可以降低机械通气时间[（7.6士2.0）dvs（17.4士5.3）d，P0.）]和ICU住院时间[（4.8±1.4）dvs（16.2±3.8）d，P0.）]，同时也可以明显降低患者的病死率（31.7％vs61.7％，P0.）.呼吸机相关肺炎的发生率（5％vs25％，P0.）以及意外脱管的发生（0vs6）。年一项系统性综述指出，早期气管切开较延迟气管切开可以显著降低机械通气时间以及ICU住院时间，然而在这篇系统性综述中，只入选了符合条件的5项研究，迫切需要进行更多前瞻性随机对照的研究。
国内对早期气管切开的研究也很多，但对于重症脑血管病的研究较少。张志宏等和姚志刚等比较了早期气管切开（脑出血手术后24h内进行的气管切开）和延迟气管切开（对照组）的差别，发现早期气管切开组肺部感染的发生率和病死率均有显著的降低。但这两项研究都存在某些方法学上的缺陷，对照组术前没有对气管插管进行气道保护，甚至把部分没有气管切开者作为对照组，或者只有部分对照组患者术前进行了气管插管，另一部分患者放置了咽导管，咽导管很难防止误吸的发生。对照组失去了气道保护，容易产生误吸和肺部感染，这些缺陷使两组间失去了可比性。以上两项研究主要涉及早期气管切开对肺部感染和病死率的影响，缺少全面的分析。本研究所有患者在入院48h内都进行了气管插管，同时比较了两组间病死率、镇静药物的用量、HAP的发生率、机械通气的时间，ICU住院时间等，更全面地揭示了早期气管切开的临床意义。
我们发现，早期气管切开可以明显降低机械通气的时间和ICU的住院时间，但两组间病死率和HAP的发生率差异无统计学意义，与Griffiths等系统综述和meta分析的结论一致。尽管不能降低HAP的发生率，但本研究发现早期气管切开可以明显降低抗生素使用天数。另外还发现，早期气管切开可以降低镇静药物的使用率和使用总量，说明气管切开可以让患者更容易耐受，不易产生烦躁，对颅内压的管理是有益的。
重症脑血管病患者早期气管切开可显著降低机械通气时间，ICU的住院时间，降低镇静剂的使用率和使用总量。作为临床医生，应该正确认识建立人工气道的必要性，特别是早期气管切开的重要性。
本文摘自
ChinJStroke,Apr,Vol3,No.4
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