影响脑出血急性期预后的主要因素是什么如何

脑出血在急性脑卒中的死亡率最高,影响预后的因素很多，各因素密切联系，互相影响，形成恶性循环。

一、影响脑出血急性期预后的主要因素包括出血部位、出血量、是否出现昏迷、是否合并脑疝、全身状况及并发症等。重症脑出血在病后数小时至数日可死于脑疝，昏迷1周以上者多死于并发症。

二、脑出血急性期预后的判定依据

1.年龄：年龄越大大预后越差，60岁以下死亡率33%，71岁以上死亡率为68%。

2.出血部位、出血量及破入脑室:

●出血部位：丘脑出血因累及丘脑下部，预后较壳核出血差，脑干、小脑出血均预后凶险，脑叶出血预后较好，但颞叶出血预后较差。

●出血量：出血量越大预后越差,CT有占位效应预后明显较差，血肿进行性扩大预后更差。大脑半球血肿大于50毫升预后较差，大于80毫升大多数死亡；丘脑出血大于15毫升、小脑出血大于20毫升、脑桥出血大于5毫升均预后不良。

●出血破入脑室：预后较差。

独立因素分析显示，脑内血肿量、脑室内血量和首次格拉斯哥昏迷评分是预测死亡率的重要因素。脑内血肿量与初次格拉斯哥昏迷评分是预测脑出血患者30日内死亡率易行的方法，诊断敏感性96%，特异性98%。初次CT脑内血肿量大于等于60毫升和格拉斯哥昏迷评分小于等于8预测30日内死亡率高达91%，出血量小于等于30毫升和格拉斯哥昏迷评分大于等于9预测30日死亡率为19%。

3.脑出血急性期临床表现:

●意识状态：是判断预后的首要因素，发病后意识障碍愈重、恶化速度愈快、昏迷持续时间愈长，预后愈差。

●颅内压增高：颅内压增高越明显预后越差。有视盘水肿死亡率59%，出现越早死亡率越高，发病3小时内出现死亡率为%，72小时内出现死亡率50%。

●血压：发病时血压明显增高预后不良。血压/mmHg死亡率为30.1%，血压/mmHg死亡率46.55%。

●癫痫发作：可加重脑水肿，频繁发作预后较差，有发作者死亡率约40%。

●神经体征：两侧瞳孔不等大者死亡率高达64%，瞳孔光反应消失者死亡率88%，角膜、结膜反射消失者死亡率为92%，眼球分离性斜视或眼球浮动或去大脑强直大多数死亡。完全性偏瘫或四肢瘫伴肌张力低下预后差。

●生命体征：体温持续大于39摄氏度的中枢性高热死亡率为80%，脉搏持续大于次/分为75%，中枢性呼吸障碍者死亡率为76%。

●呕血与黑便：约25%的脑出血合并上消化道出血，脑干卒中和大面积脑梗死发生率高。严重呕血的死亡率为80%，出现愈早预后愈差。

●酸碱及水电解质失调：是预后不良的重要指标。中枢性过度大呼吸使二氧化碳排出过多,可导致二氧化碳分压下降，脑干病变使呼吸浅表或节律紊乱引起通气不足，则可导致二氧化碳分压增高。大量应用脱水剂和补液不足极易引起电解质紊乱，严重威胁患者的预后。

●血糖：血糖增高可影响预后，血糖大于12.0mmol/L是预后不良的指标之一。

●外周血白细胞：发病时白细胞总数显著增高与高死亡率相关，白细胞小于1万死亡率17.7%，白细胞1万到1.4万死亡率27.8%，大于1.4万死亡率62.9%。死亡率也与中性粒细胞比例有关，大于0.91为63.0%；如白细胞大于1.4万，中性粒细胞比例大于0.91,预后严重不良。

●多器官功能障碍综合征(MODS)：是脑出血致死的重要原因。丘脑下部功能障碍和出血后产生诸多生物活性物质可导致MODS发生，但重要器官功能减退是MODS的发病基础，继发感染加速MODS发生发展，发病后忽略监测各器官功能和治疗不当是诱发MODS的重要因素。MODS死亡率与器官功能障碍数密切相关，大于3个器官功能障碍占脑出血合并MODS死亡的91%。

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