原发性CNS淋巴瘤1例报告
文章来源：临床神经病学杂志，,31(3):,
作者：余洋，张文霞，孟红梅
原发性CNS淋巴瘤（PCNSL）是起源并局限于脑实质、脊髓、脑脊膜、颅神经和眼的结外非霍奇金淋巴瘤，绝大多数为具有侵袭性的弥漫性大B细胞淋巴瘤。PCNSL占CNS肿瘤的0.8%～6.6%。本病发病率低，进展快，但对放化疗敏感，早期诊断治疗可改善患者生活质量，延长生存期。临床上往往由于诊治经验少，易误诊而延误治疗。现报道1例PCNSL如下，以期提高临床医师对该病的认识。
1病例
女，63岁，因“胡言乱语3个月余，加重伴尿便失禁、四肢无力1个月”入院。患者于3个月前无明显诱因出现胡言乱语、答非所问，伴有左侧肢体活动不灵，医院按“脑梗死”治疗（具体不详）后肢体活动不灵好转，出院后仍有胡言乱语。1个月前上述症状明显加重，伴有尿便失禁、四肢无力，搀扶下方可坐立、行走，遂就诊于我院。既往体健。查体：血压/82mmHg（1mmHg＝0.kPa），心率80次/min，神清，言语笨拙，近记忆力减退，计算力差，定向力差，MMSE总分9分，重度认知功能障碍。颅神经未见明显异常。右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，四肢肌张力、腱反射正常，双侧Chaddock征可疑阳性。无项强，Kernig征阴性。心肺腹查体未见明显异常。腰穿检查示：CSF无色透明，初压90g/L，白细胞10×/L，以单核为主，糖、氯正常，细胞学检查未见到异型细胞。头部MRI平扫加普通增强（图1）示桥脑、桥臂、双侧小脑、大脑脚、丘脑、基底节放射冠、脑室旁白质、右侧额颞顶叶、左侧额叶见片状异常信号，T1WI呈等及低信号，T2WI呈高信号，Flair呈高信号，DWI呈稍高信号，ADC呈等及高信号，增强扫描呈散在斑片状、结节状强化，双侧脑室扩张，脑沟脑裂增宽加深，中线居中。据MRI定位，在全麻下行颅内病变（左侧额叶病灶）病理活检术。免疫组化结果显示：Ki-67（+80%），CD20（+），PAX-5（+），CD79a（+），CD3（-），CD43（-），Bcl-2（+90％），GFAP（-），c-Myc（+40％），CD5（-），CD10（-），Bcl-6（+），MUM-1（+），CD21（-），CyclinD1（-），FOXP1（+），GCET1（-），CD30（-），ALK（-），CD23（-），TdT（-），原位杂交：EBER（-）。最后病理诊断为CNS弥漫性侵袭性大B细胞淋巴瘤。转入肿瘤科家属综合考虑利弊后，拒绝行放疗、化疗，医院维持治疗至死亡，生存期为10个月。
图1头部MRI增强检查示右侧脑室旁多发病灶（A）及左侧额叶病灶（B）
2讨论
CNS淋巴瘤包括原发性和继发性两类。PCNSL在国外好发于器官移植和免疫缺陷患者，在我国多发生于免疫功能正常者。本例患者无CNS以外的血液病史，亦无人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、器官移植后免疫抑制药物的使用及先天遗传性免疫缺陷的病史，属于免疫功能正常者。在过去的30年里，无论是免疫功能正常还是低下，PCNSL的发病率均有所上升。
PCNSL的临床特点与免疫系统功能有关，在免疫功能正常患者中，发病高峰为50～70岁，男性发病率略高于女性，病变以单发多见，病变部位较深，而免疫低下患者发病高峰则较年轻，男性发病率明显高于女性，以多发病灶多见。本瘤可发生于CNS的任何部位，大多位于幕上，且好发于深部脑白质，尤以额颞叶深部白质、基底节、胼胝体、丘脑、深部脑室周围等幕上近中线部位脑白质多见。PCNSL病程短，大多在半年以内，临床通常表现为数周内进行性发展的神经系统症状，包括颅内压增高、脑膜刺激症状、癫痫及相应脑区受肿瘤侵犯出现的局灶定位体征。PCNSL的临床表现与肿瘤侵犯部位有关，但往往缺乏特异性。本例患者确诊前曾误诊为脑梗死，致使病情进行性加重，出现重度认知功能障碍，生活不能自理。
PCNSL的影像学表现与瘤细胞的生物学行为密切相关。PCNSL瘤细胞的生物学行为特点为:（1）嗜血管性，在血管周围呈“袖套”样生长；（2）以Virchow-Robin间隙（V-R间隙）为中心向外侵袭，广泛浸润脑组织；（3）由大量淋巴细胞聚集形成，肿瘤细胞排列紧密，细胞间质水分少；（4）肿瘤内部常无肿瘤血管生成，病灶囊变、坏死、出血、钙化少见。本瘤细胞独特的生物学行为特点决定其CT、MRI表现有一定的特征性，可以用来与其他颅内病变进行区分。PCNSL的典型CT表现为深部脑白质可见等或高密度结节或肿块，且密度均匀，边界清楚，周围有轻、中度水肿，胶质瘤则表现为不均匀低密度，因而CT检查在定性诊断上有一定价值。MRI是PCNSL最主要的检查方式，PCNSL的MRI平扫可见病灶常呈圆形、类圆形或不规则形的异常信号影，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，Flair呈高信号，DWI呈高信号；增强扫描后多呈明显均匀强化，强化边缘欠锐利，边界清晰，呈结节状、斑片状及不规则形团块状，可伴有特征性的“尖突征”、“握拳样”、“缺口征”、“蝴蝶征”表现。肿瘤周围水肿程度不一，肿瘤大小与周围脑组织水肿不成比例可能是此类肿瘤最具特征的影像学改变，通常位于中线和深部脑室周围的病灶以轻度水肿为主，而大脑半球周围病灶水肿较明显，一般呈中至重度水肿。但是有些PCNSL的影像表现并不典型，尤其是存在免疫低下的患者，病灶多表现为不均匀强化、斑片状强化，甚至不强化，且容易发生囊变、坏死、出血、钙化，这与其他颅内肿瘤影像学表现相似，传统的影像学方法很难区别。路莉等报道利用新的影像学方法如动态磁敏感对比增强灌注成像（DSC）、磁共振波谱分析（MRS）用于淋巴瘤的鉴别，与传统的方法相比能够提高诊断的准确率。DSC检查可见本瘤早期强化不明显，而是呈缓慢上升型强化，逐渐达到高峰；MRS检查中，本瘤与正常组织相比，常表现为Cho升高，Cr降低，NAA缺失，并出现高耸的Lip峰。本例患者头MRI结果显示符合淋巴瘤以V-R间隙为中心向外侵袭性生长特性，右侧脑室旁可见多发大小不等均匀强化结节影，边界清晰，左侧额叶病灶最大，呈不均匀强化，形态不规则，下缘可见“尖突征”、“缺口征”改变，病灶周围水肿明显。
PCNSL有沿CSF播散的倾向，CSF细胞学检查曾被认为是术前确诊的主要方法，约15％～31％的患者能通过上述检查获得诊断。因此临床上通过行CSF细胞学检查，若发现淋巴瘤细胞或异型淋巴细胞，可支持PCNSL的诊断。本例患者CSF细胞学检查未发现异常细胞，还可采用多次腰穿或行CSF免疫细胞化学染色、CSF淋巴细胞流式细胞分析、CSF淋巴细胞基因重排检测以提高恶性淋巴瘤的检出率。
综上所述，PCNSL有其自身的临床特征、影像学表现及CSF细胞学检查特点，可用于区分其他CNS病变，不过仍缺乏特异性，目前该病的确诊还需要依靠脑组织活检病理学诊断，但临床上神经内科医师可综合上述特点及早疑诊该病，并转入外科进行确诊，以免延误治疗。
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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