编码分析25篇21某三甲儿童医院新
本文转载自中国病案，作者为刘颖曾跃萍宋菲张欣陈燕华闫东丽。仅作学术交流，不用于商业目的。
“目的通过分医院新生儿室管膜下出血的编码情况，规范编码分类。方法回顾性分析年1月1日-年12月31日的住院病案，选择病案首页疾病诊断为室管膜下出血的份病案为研究对象，编码情况进行分析。结果新生儿室管膜下出血的编码正确率为85.34%，错误编码中，编码员直接根据病案首页管理系统字典库的名称错误编码为新生儿脑室内出血和新生儿颅内出血的比例最高，分别占53.97%和16.56%。结论编码员要熟练掌握ICD编码原则，了解临床知识和解剖结构，有利于保障病案首页信息填写的正确性。”
室管膜下出血(Subependymalhemorrhage，SHE)也称Ⅰ度脑室周围-脑室内出血，是临床新生儿较为常见的疾病，亦是导致新生儿死亡的重要原因之一。其发病主要是由于产伤和(或)缺氧原因造成的，且可能蔓延到颅内其他部位，编码员若不能明确病因及出血的部位极可能导致编码的错误。随着DRGs的推广及社会保险制度的完善，疾病诊断的正确编码有着越来越重要的作用。为规范该疾病的编码分类，保证医疗信息的准确性，医院住院病案首页中疾病诊断为室管膜下出血的编码情况进行调查和统计分析。
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资料与方法
1.1研究对象回顾性分析医院年1月1日-年12月31日的住院病案，选择病案首页疾病诊断为室管膜下出血的份病案为研究对象。仔细阅读每份病案首页、入院记录、病程记录、出院记录等病案资料，依据国际疾病分类ICD-10的分类原则，对病案中疾病编码情况进行分析。
1.2ICD-10编码查找方法(1)若为非产伤导致的室管膜下出血，主导词为出血，查找ICD-10第三卷：出血—脑室，脑室内I61.5－胎儿或新生儿(非创伤性)P52.3－度－ⅠP52.0，再核对一卷：P52.0胎儿和新生儿脑室内(非创伤性)出血I度，室管膜下出血(不伴有脑室内扩散)。注意类目P52胎儿和新生儿颅内非创伤性出血的包括和不包括(包括：缺氧或低氧引起的颅内出血，不包括：损伤引起的颅内出血)，因此缺氧或低氧引起的新生儿脑室内出血分类于P52，而缺氧或低氧引起的新生儿室管膜下出血应当分类于P52.0。(2)若为产伤导致的室管膜下出血，主导词为出血，查找ICD-10第三卷：出血－脑室，脑室内I61.5－胎儿或新生儿(非创伤性)P52.3－产伤P10.2，再核对一卷：P10.2产伤引起的脑室内出血。
1.3统计学方法计数资料用率或者构成比表示，数据资料处理和分析采用描述性分析法、比较分析法，所有统计分析采用Excel和SPSS19.0完成。
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结果
2.1编码正确率经过统计分析，年1月1日-年12月31日期间病案首页疾病诊断为室管膜下出血的病案共有份。其中，2例为产伤导致室管膜下出血，例为非产伤导致的室管膜下出血。经核对疾病编码正确的有份，正确率为85.34%；错误的有份，错误率为14.66%，见表1。
2.2编码错误情况编码错误的份中，将新生儿室管膜下出血错误编码为新生儿脑室内出血(P10.2)、新生儿颅内出血(P52.9)、脑膜出血(I60.8)和脑室出血(I51.5)的比例最高，分别占错误编码的53.97%、16.56%、12.58%和8.27%。12种错误编码及错误占比见表2。
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讨论
3.1临床知识匮乏分析的例为非产伤所致的新生儿室管膜下出血，编码错误率为14.66%，这也客观的反映了编码员对该病的临床知识不足，不了解疾病的病因及解剖结构，仅单纯地从字面意思去理解。室管膜下出血是早产儿常见颅内出血类型，其出血发生于侧脑室前角尾状核头上方的生发层基质，生发层基质组织脆弱，对缺氧、缺血十分敏感。生发层出血较少，局限于侧脑室前角下方时即为室管膜下出血，也称Ⅰ度脑室内出血。当出血不能控制时很容易演变为Ⅱ度脑室内出血，也即出血进入了脑室内。Ⅲ度脑室内出血指出血量进一步增多，引起脑室扩张的出血。Ⅲ度脑室内出血的患儿预后较差，是导致早产儿死亡和伤残的重要原因之一，轻度的室管膜下出血向重度脑室内演变过程病情变化较快。本次研究中发现，编码员简单直接地根据病案首页管理系统字典库的名称，编码为新生儿脑室内出血和新生儿颅内出血的比例最高，纠其原因就是编码员没有具备该疾病的临床知识，把室管膜下出血扩大为脑室出血、颅内出血或者脑出血，导致了编码的错误。可见，编码员在对疾病编码时了解疾病的临床表现、病理、解剖部位等知识是十分重要的。
3.2与临床医师沟通不够编码员与医师的沟通是提高编码准确性的很重要的途径之一。对于疾病发生的原因、部位，临床医师需要明确写出并尽可能描述详细，对于有疑问的情况，如临床医师诊断不规范、病变部位不能确定等，编码人员要积极争取临床医师的帮助，协助确定ICD-10编码。同时编码员要熟练掌握编码原则，发现临床医师给出诊断与编码原则不相符是，也要及时与临床医师沟通，说明情况达成共识。本次研究中有一定数量的错误编码为I码，错误占比为22.83%，如脑膜出血、脑室出血，而起源于围生期的某些情况编码应为P码。翻阅病案后发现临床医师书写的诊断即为“室管膜下出血”，遗漏“新生儿”，而编码员也未仔细阅读病案，根据发病年龄的特点进行疾病分类，因此导致了此类错误的发生。同样，本次研究的例研究对象中，仅有两例患者是由于产伤导致的，若编码员没有仔细阅读入院记录，就不能明确界定室管膜下出血的原因是创伤性的还是非创伤性的，那么就会发生编码为新生儿脑室内出血这样的错误。
3.3改善编码水平的措施(1)完善科室奖惩制度疾病编码的正确性与编码员的积极性成正比。病案管理科在核心组讨论的基础上制定《疾病编码》单项管理规定，提出和完善疾病编码工作相应的激励和约束机制，如可以将病案编码的数量和质量与科室绩效挂钩，做到公平准确、奖罚分明，以提高科室编码人员的责任心和调动编码人员的积极性。(2)加强业务学习和沟通疾病编码工作是病案管理日常工作的重要组成部分，病案记载的内容是患者病情及治疗的真实反映，这就要求病案管理工作人员应具备一定的医学知识，才能准确地通过ICD编码如实反映患者的诊疗情况。因此，科室要加强编码员的临床知识培训，可以定期邀请临床科室医师对编码人员进行系统化培训，讲解其所在科室的疾病特征和特点。对于新入职的员工要通过“老带新”、“一带一”、科内考核等多种形式展开培训，使之尽快尽早地熟悉ICD编码原则，才能在今后的工作中做到有的放矢，保证编码的质量。另外，编码人员还应与信息中心加强沟通，从技术层面增加各种与疾病编码有关的提示功能和自动关联功能等等。(3)加强多级病案编码的质控力度病案管理科增设病案编码的质控人员，该质控人员应由有资深编码经验的编码员担任。由病案管理科牵头成立“病案质量控制”小组，小组成员包括各临床科室医师、病案编码质量控制人员和病案编码人员。小组应用PDCA的管理方法，依据现状调查的结果分析工作中存在的问题，制定计划及改进措施。每日病案编码质控人员对病案编码员提交的疾病编码进行校对，及时地发现问题，提出改正意见。每月定期召开小组会议，集中说明该月编码员常犯的一些错误，对于疾病编码的不同意见通过和临床医师讨论达成一致，以规范疾病的编码。每季度由病案管理科主任和病案质控人员按照国际疾病分类ICD-10的分类标准随机抽查上一季度的病案，对病案首页的编码情况进行质量监控，检查结果及时反馈，持续质量改进，不断提高疾病编码的正确性。
综上所述，正确的疾病诊断分类编码是保证医疗信息准确的关键步骤，能够在规范医疗服务行为、控制医疗费用等方面起到非常重要的作用。因此，病案管理科要加强病案编码的质量控制，编码员也要不断提高自身的专业水平，不断总结经验教训，确保病案首页信息的正确性。
本文作者：刘颖曾跃萍宋菲张欣陈燕华闫东丽
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