医疗案事研究签署手术知情同意书并不必

案号：（）京03民终号

案例来源：中国裁判文书网

阅读提示：生老病死是人类永恒的主题，当患者因疾病住院需要做手术前，医生会拿出一份《手术知情同意书》让其签署，上面罗列了该手术可能面临的全部风险。一旦发生该《手术知情同意书》上列举的医疗意外，医院可否以已经预知该风险并已如实告知病人及家属为由进行免责？

诊疗经过

年3月25日，患者因“左手麻术感一周伴活动欠佳”，医院处住院治疗。年3月26日CT检查示，1、右侧侧脑室囊肿，透明隔左偏。2、双侧基底节区、左侧半卵圆中心多发梗塞灶。入院最后诊断为：侧脑室囊肿、高血压病、糖尿病。年3月31日，医院对患者在全麻下行脑室囊肿切除术。术中出现突发血压升高，心率增快，麻醉医生给予对症治疗。

患者家属在术前签署一份《知情同意书》，该《知情同意书》记载：“……我理解此手术可能发生的风险和医生对策：1）麻醉意外（麻醉师交代风险），2）术中及术后出血，可能导致偏瘫、失语、偏身感觉麻木、癫痫，3）术后感染，4）术后复发，必要时再次手术，5）术后患者症状不能改善。以上情况严重时可能危及病人生命。4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。……”

年4月1日，术后第1天，患者一般情况好，试验性脱机后观察，患者呼吸情况良好。给予拔除气管内插管，脑室内引流管通畅，有约ml引流液，呈淡血性，伤口敷料少许渗出，尿量无明显增多。

年4月2日，术后第2天，患者神志清楚，查体配合，双眼右侧凝视，光反应存在，患者左上肢肌力下降为1级，左下肢肌力下降4级，病理征阳性，医院给予相关检查及治疗。

年4月3日，术后第3天，患者神志清楚，查体配合，双眼右侧凝视，光反应存在，左上肢肌力1级，左下肢肌力4级；右侧肢体肌力5级；病理征左侧阳性，右侧阴性。患者咳痰无力，今日留置胃管，继续给予肠外营养、预防癫痫等对症治疗。向家属交代病情变化。

年4月8日，患者出现呼吸浅快、吸痰不畅，医院为其行气管切开术等对症治疗，之后患者病情无明显好转。年4月12日，患者生命体征平稳，一般状态可，朦胧状态，左侧肢体偏瘫，下肢肌力2级，上肢1级，右侧肌力可，病理征阳性。年4月14日，患者生命体征平稳，一般状态可，朦胧状态，左侧肢体偏瘫，下肢肌力2级，上肢1级，右侧肌力可，病理征阳性。全院多科会诊后，给予补液，改善脑血供，营养支持治疗及肢体康复功能锻炼。

年4月28日，患者生命体征平稳，一般状态可，神志清楚，查体配合，可完成简单握手动作；左侧肢体偏瘫，下肢肌力2级，上肢1级，右侧肌力可，病理征阳性。继续补液、补钠、改善颅内血供等对症治疗。

年6月6日，患者病情稳定，左下肢肌力3级，左上肢肌力1级，伤口愈合好；6月7日患者出院，出院诊断：侧脑室囊肿术后；脑梗塞；高血压病；糖尿病。出院建议：积极康复训练；定期复查；神外随诊；出院带药：无。医院日常行为能力评定量表得分：入院总分：分，评定日期：年3月26日；出院总分：40分，评定日期：年6月6日。

诉讼经过

患者认为，医院在对患者的诊治过程中，医疗行为违反了法律法规、医学常规和诊疗规范，主要术前检查不充分、手术风险评估不足、术中操作存在严重不当等，最终造成患者左侧偏瘫等后果，故患者诉至北京市朝阳区人民法院，要求医院赔偿各项损失合计.7元。

医院辩称，患者入院时间是年3月25日，患者是因其自身原发性疾病入院，医院按照常规对患者进行检查，向患者以及家属告知了手术风险，手术是按照诊疗常规进行的，术后患者出现肢体瘫痪等，后被诊断为脑梗塞。医院又对患者进行了相应的治疗，患者现在应该在恢复中。医院的诊疗行为没有过错，患者目前的状况系因其自身原因造成的，与医院无关。

审理中，患者申请就医院的医疗行为有无过错，若有过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行司法鉴定。经双方当事人共同选择确定，由北京中正司法鉴定所作为本案的鉴定机构。

年11月2日，北京中正司法鉴定所做出中正司法鉴定所（）临鉴字第号《司法鉴定意见书》，鉴定认为：1、医院对患者诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范。（2）未尽结果避免的注意义务。（3）术前准备措施及评估不完善。（4）术中操作设备准备不充分，手术操作精准度欠佳，操作幅度过大导致术后脑水肿、脑室积血。（5）术后对患者短时间内出现的脑室积血、脑水肿缺乏严密、认真的动态观察和检查措施，术后患者即时出现的病情变化、双眼凝视、左侧肢体偏瘫的后果，医院未给予足够有针对性的重视和评估，治疗措施不足。（6）侧脑室引流管拔除时间、方法存在不当。2、医院上述医疗过错行为与患者左侧肢体偏瘫的损害后果之间存在一定的因果关系。综合分析考虑，建议医院负次要责任。

朝阳区人民法院根据鉴定结论，依法确定医院承担民事赔偿责任的比例为25%。最终判决医院赔偿患者各项损失合计.99元。

判决后，医院不服朝阳法院判决，上诉至北京市第三中级人民法院称：原审法院认定事实错误，确定的责任比例过高，请求二审法院撤销原审判决第一项，发回重审或者依法改判。北京市第三中级人民法院经审理，驳回上诉，维持原判。

律师简要评析

医疗纠纷的复杂性在于，不同的人（包括鉴定专家）对同一医疗行为是否符合诊疗常规往往会有不同的认识，因此鉴定机构为了保证其鉴定结论被医疗机构接受以及被法院采纳，在面对同样具备专业能力的医疗机构并对其进行责任划分时，往往会变得保守和慎重，并逐渐形成了医疗过错司法鉴定“重形式，轻技术”的特点。

医疗过错鉴定以病历为核心，病历中存在的不符合病历书写规范的情况，以及知情告知不完善等客观上医疗机构无法辩驳的地方往往会成为鉴定机构核查的重点，而医疗机构的医院等级要求以及是否符合当前诊疗水平等这类以前经常在医学会组织的医疗事故技术鉴定中







































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