最新共识新生儿脐带夹闭应延迟
科技进步，观点也不断更新。关于新生儿脐带夹闭时间，又出新观点，来此一睹为快！
作者：蓝熊
来源：医学界妇产科频道
关于脐带夹闭，传统做法是生后立即夹闭脐带，但近日美国妇产科学会产科实践委员会提出应该延迟脐带夹闭时间，美国儿科学会和美国助产士协会也举双手赞同；反对者则高呼为了产妇为了新生儿，应该生后尽早夹闭脐带。吃瓜群众一脸懵逼：究竟发生了什么？
（图片来源网络）
1、脐带夹闭：尽早or延迟？
以往一系列关于生后血容量变化的小型研究报道，生后3分钟内会有80-ml血液由胎盘转运到新生儿体内，其中90%的血量转运发生于健康足月儿最开始的数次呼吸时。基于早期观察+缺乏合适的脐带夹闭标准，通常的做法是生后15-20秒内迅速进行脐带夹闭。
But，对比生后立即夹闭脐带vs.延迟夹闭脐带（至少于生后30-60秒进行的脐带夹闭）对足月儿、早产儿血容量、携氧量、动脉压的影响后，越来越多的随机对照研究指出：脐带延迟夹闭更能使足月儿和早产儿获益。
临床研究证据支持下，越来越多的医学专业机构组织开始提倡脐带延迟夹闭：世界卫生组织（WHO）提出，对于不需要机械通气的早产儿或足月儿，脐带夹闭应至少在生后1分钟进行；美国儿科学会推出最新版新生儿复苏指南也指出，对于大多数足月儿和早产儿来说，脐带夹闭应至少在生后30-60秒后进行。无独有偶，皇家妇产科学院建议足月儿和早产儿脐带夹闭应推迟至至少生后2分钟；美国助产士协会则建议将这一时间增加到生后2-5分钟。
2、革新PK保守
历来改革必然伴随保守派的反对，脐带延迟夹闭也是如此。反对理由如下：一是脐带延迟夹闭可能会耽误新生儿特别是早产儿及时复苏；二是脐带延迟夹闭后，胎盘持续的血液运输可能会引起新生儿血容量过大，造成黄疸或颅内出血；三是脐带延迟夹闭可能会增加产妇出血风险。
革新派代表站出来说：“这些担心是多余的！”
①由于生后胎盘仍持续进行气体交换并能为新生儿补充更多的红细胞、造血干细胞和免疫球蛋白，脐带延迟夹闭反而使体弱的早产儿获益更大。
②导致新生儿黄疸的胆红素来源于生后破裂的红细胞。的确，“脐带延迟夹闭→红细胞增多→随后的红细胞破裂增多→胆红素水平升高→黄疸风险升高”合情合理，年一项研究也指出脐带延迟夹闭后足月儿黄疸发生率轻度升高，但这一升高幅度并没有引起统计学差异；而和生后立即夹闭脐带相比，脐带延迟夹闭的新生儿颅内出血、坏死性小肠结肠炎发生率更低。综合考虑，脐带延迟夹闭利远大于弊。
③没有证据支持脐带延迟夹闭会增加产妇出血风险。有研究者回顾分析了5项临床实验，发现延迟脐带夹闭既不会增加产妇产时失血，又和产后出血无明显关系，在产妇产后血红蛋白水平和产后输血方面也不会引起差异。当然了，确实存在出血风险增高时（如前置胎盘、胎盘早剥），不能一味延迟胎盘夹闭时间了，而应充分考虑脐带延迟夹闭获益和维持产妇血流动力学稳定二者的平衡。
3、脐带延迟夹闭最新推荐意见
多方面考虑后，关于新生儿生后脐带夹闭时间，美国妇产科学会产科实践委员会给出以下建议：
◆对于足月儿来说，脐带延迟夹闭可以提高出生时的血红蛋白水平、提升生后数月的铁储存量，利于生长发育。
◆对于早产儿而言，脐带延迟夹闭获益更大，可以提高循环血量和红细胞容积，并可以减少输血可能、降低坏死性小肠结肠炎和颅内出血的发生率。
◆充分考虑到脐带延迟夹闭对大多数新生儿有利，足月儿和早产儿脐带夹闭应至少推迟到生后30-60秒后进行。
◆足月儿脐带延迟夹闭后会引起黄疸发生率和蓝光治疗比例小幅度升高，因此，实行足月儿脐带延迟夹闭的妇产科医师和其他产科护理人员应注意监测黄疸并保证随时可以进行蓝光治疗。
◆脐带延迟夹闭不会增加生后颅内出血风险。
4、如何实施？
为了保证血液经脐带顺利进入胎儿体内，最好使新生儿所处位置低于胎盘水平。但是，最近一项研究发现，经阴道分娩的新生儿放在产妇腹部或胸部时的脐带输血量并不低于放在阴道水平者，这就提示在娩出-脐带夹闭这一时间段内母子肌肤接触更合理；剖宫产时则应把新生儿放在产妇肚子或腿上，或由医生抱着使新生儿尽量保持在胎盘水平。
娩出-脐带夹闭期间应该注意以下问题：新生儿的护理，包括擦干身体、刺激呼吸、保温、母子肌肤接触等；分泌物过多、有阻塞气道危险时应加以清理；有胎粪污染但新生儿呼吸良好时可以选择脐带延迟夹闭；每隔30-60秒需要进行一次新生儿Apgar评分。
更应该注意的是，脐带夹闭不应妨碍第三产程。下列情形需要生后立即夹闭脐带：
临床上需要生后立即夹闭脐带的情况
产妇
出血，血流动力学不稳定，前置胎盘并出血胎盘早剥
胎儿/新生儿
需立即复苏；胎盘循环不完整（胎盘早剥，前置胎盘，脐带撕脱，IUGR且多普勒超声评价脐带血流异常）
IUGR：宫内生长受限
5、和脐带延迟夹闭相关的其他情形
☆脐带挤压：脐带挤压可以使胎盘短时间内快速向新生儿孕鼠血液，通常挤压时间不超过10-15秒，可用于需新生儿复苏或产妇血流动力学不稳定而不能延迟夹闭脐带时。但是脐带挤压和脐带延迟夹闭孰好孰坏？目前并无统一说法。有研究发现脐带挤压者在副作用没有增加的基础上，新生儿生后血红蛋白水平更高而脑室内出血几率更低；但也有研究表示二者效果没有差异。关于早产儿或新生儿的脐带挤压，没有足够证据支持，但也没有足够证据推翻。
☆多胎妊娠：多胎妊娠多伴早产，理论上脐带延迟夹闭利于胎儿供血，但同时也存在着血流动力学异常的风险，尤其是单绒毛膜双胎。目前并无针对多胎妊娠时脐带夹闭时间的研究，所以多胎妊娠时脐带夹闭延迟尚缺乏证据支持。
☆脐血库：近来有研究者评价脐带延迟夹闭对脐血库构建的影响，发现生后60秒夹闭脐带者脐血量显著减少，而且脐血中有核细胞比例由立即夹闭脐带的39%降低到17%。有意向捐脐带血者当然可以选择生后立即夹闭脐带以提高脐血量。但就事论事，捐赠的这部分差异脐血量对于新生儿而言，要比未来的使用价值更高。
总而言之，根据目前的研究结果来看，脐带延迟夹闭确实更好。至于脐带夹闭最佳时机？当脐带延迟夹闭遇上新生儿复苏、产后缩宫素使用、多胎妊娠时母子血流动力学不稳定，应如何决策？脐带延迟夹闭时输入新生儿体内的多功能干细胞和血浆对机体短期免疫力和长期抵抗力、机体修复力的影响？解答这些问题，还需要未来进一步研究。
参考文献
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