中国脑出血治疗指南最新修订版nbs

外科治疗

(一)脑实质出血

外科手术以其快速清除血肿、缓解颅高压、解除机械压迫的优势成为高血压脑出血治疗的重要方法。

1．开颅血肿清除术：多中心大型临床试验STICH(SurgicalTrialinIntracerebralHemorrhage)研究早在年发表初步结果，认为早期实施外科手术并不能使患者明显获益，仅亚组分析显示早期外科手术对距离脑表面1cm的脑叶血肿患者可能有益，但差异未达统计学意义。

2.微创手术(minimalinvasivesurgery,MIS)：具有减少手术创伤、缩短手术时间，局部麻醉操作降低麻醉风险等优势，近年来精准立体定向穿刺设备的应用、溶栓药物促进血肿液化引流、手术通道建立后局部药物应用、局部监测等在脑出血的微创诊治研究中得到了发展。由于微创手术为盲穿操作，目前国内各临床中心在操作前均实施头MRA/CTA或DSA检查进行病因筛查，以最大限度降低操作中由于血管病变所致再出血的发生。目前中国每年有超过万例的高血压脑出血患者接受微创手术治疗，有数以百计的关于其有效性及安全性的研究报告，然而目前国内外仍缺乏有关微创手术治疗脑出血的大样本高质量RCT或队列研究证据，需要进一步深入研究。

3.去骨瓣减压术：目前研究还探索了单纯去骨瓣减压在脑出血患者中的可行性。研究表明，去骨瓣减压或可减少死亡率，但尚需大样本前瞻性队列研究评估其安全性及有效性.

推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术(Ⅱ级推荐，B级证据)。

以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：

(1)出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除(Ⅱ级推荐，C级证据)。

(2)对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)或微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐，D级证据)。

(3)发病72h内、血肿体积20～40ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(4)40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐，D级证据)。(5)病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查(CTA/MRA/DSA)排除血管病变，规避和降低再出血风险(Ⅱ级推荐，D级证据)。

(二)脑室出血

脑室引流/溶栓药物：脑室出血可见45%的自发性脑出血患者，可以是原发性或继发性，大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压性脑出血有关。虽然脑室插管可引流出脑室内的血液和脑脊液，但难以保持引流管通畅，同时脑室内血液引流缓慢，单纯使用脑室插管可能是无效的.

2．其他：一些学者还建议使用其他一些方法治疗脑室出血，如脑内窥镜血肿清除和脑室造口术、脑室腹腔分流术或腰椎穿刺引流术等，但支持这些治疗策略的资料有限。

推荐意见：目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。脑室内运用rt-PA治疗方法的有效性有待进一步研究(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(三)脑积水:脑积水是引起脑出血患者残疾和死亡的一个重要原因，意识水平下降的患者均应考虑进行治疗.

推荐意见：对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高(Ⅱ级推荐，B级证据)。

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