左侧基底节脑出血术后伸肌痉挛怎么
男/33岁，主因：右侧肢体无力伴言语障碍16天收入我科。发病脑CT：左侧基底节脑出血破入脑室，予以血肿清除术，术后意识逐渐恢复，遗留右侧肢体和言语功能障碍。既往史：高血压
入院情况：神清，混合性失语，查体欠配合，右侧鼻唇沟变浅，右侧肌张力减低，肌力1级
治疗经过：已经高压氧和康复治疗3个月，言语功能明显好转并可以室外独立步行
-2-21康复评定会：
1、言语功能：入院首次评定：听理解动词和名字只能完成20%，文字理解完成40%，其余复述，口语表达，抄写，描写和听写都无法完成。目前动词，名词和句子理解能完成80-%，口头命令完成40%，复述%，命名80%，阅读80-%，抄写80%
2、OT：右侧上肢布氏分期4期，手4期，肌张力略增高，MAS：1+，胸大肌和旋前圆肌短缩，肩关节可以完成前屈，外展和后伸，可以屈肘和伸肘，前臂旋后受限，腕背屈欠充分，手掌可以集团屈曲和伸展，大拇指可以轻度屈曲，ADL评分90分，不能独立完成穿衣、洗澡等，可以部分使用勺子
3、PT：右侧下肢屈髋，伸髋，髋外展和伸膝肌群肌力3-4级，屈膝肌群2级，尝试踝背屈时呈足内翻，腓肠肌轻度短缩，坐位平衡3级，站立平衡3级，可以独立完成体位转换，佩戴足托时步速0.66米/秒，6分钟步距米
4、康复目标：改善言语口语表达，提高步速和平衡功能达到室外安全独立步行能力，进一步促进上肢和手分离动作，ADL功能进一步提高
PS：患者很年轻，神经功能保留相对完好，我们需要追求更高的目标。对于步行能力来说，进一步提高步速仍然是重点，但是近期患者出现了一个问题，走路时会出现较明显的伸肌痉挛模式，足内翻和脚趾抓地，显然足内翻会使脚面不能完全着地，不但会使支撑相的承重反应能力（loadingreponse）下降和摆动相向前迈步驱动力不足，从而导致步速下降，同时还会减弱平衡能力增加跌倒和崴脚的风险，另外脚趾抓地可能会导致脚趾疼痛，这些都会影响步行功能。那么什么原因导致的伸肌痉挛？又该怎么解决呢？按着传统理念认为，过早或过多的走路训练会导致伸肌肌张力增高，另外核心肌力稳定和控制不足的时候也会造成下肢异常模式的增加。但事实上这个患者目前坐位和站立平衡均已达到3级，体位转换也都可以独立完成，所以核心肌力已经很不错了，另外卧位放松下检查肌张力并没有明显增高，那么到底是什么原因呢？我们认为，首先患者近期进行步行训练时不再佩戴足托，所以脚面一直无法完全着地，这使得步行的稳定性下降导致异常模式增加；其次尽管下肢屈肌尤其是屈髋和屈膝力量不足，也会增加伸肌痉挛的模式；另外由于步行和平衡功能仍未达到室外独立步行要求，所以在尝试进行复杂任务的步行训练时也会促进异常模式。所以对他来说不是该不该走或者走的是否多的问题，而是还要走的更好。下一步建议：继续佩戴足托增加足稳定性，提高步行训练难度和挑战性，改善步行平衡功能，增加屈髋和屈膝等力量，降低步行能量消耗，另外希望尝试一下降张治疗的效果！
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