aSAH患者使用地塞米松和脑室分流手术

PMID：

研究背景

脑积水是动脉瘤蛛网膜下腔出血（aSAH）的常见并发症，和预后不良、病死率增加密切相关。症状性脑积水需要脑室外引流（EVD）报道的发生率在7-65%，而且近1/3患者需要脑室腹腔分流进行长期脑脊液分流。

目前aSAH糖皮质激素治疗仍有争议，一个小样本随机双盲安慰剂对照试验显示糖皮质激素（甲强龙16mg/kg治疗3天）相比安慰剂组科改善aSAH1年后功能预后，当然这个临床实验局限在于样本量过少（n=94例）。据我们所知除此之外没有其他随机临床试验。鉴于临床数据有限，因此目前指南不支持aSAH患者使用糖皮质激素，而且有学者担心大剂量糖皮质激素应用可能会增加不良反应的发生（包括感染、高糖血症、谵妄）。

本研究目的在于评估aSAH患者不使用地塞米松（DXM）、短疗程DXM、长疗程DXM后发生脑积水需要VPS的概率、出院时功能预后（即mRS评分）的差别。同时分层分析不同的DXM治疗时间长短对治疗效果的影响。

方法

研究队列

以当地地卒中注册系统中的患者为研究对象，回顾性分析.1-.12期间马萨诸塞州纪念医学中心（UMMMC）和.1-.1医院（RIH）中的成人aSAH患者。排除标本：年龄18岁，非动脉瘤蛛血，初诊时检查确认脑死亡，入院24h内转姑息治疗、妊娠、I型糖尿病、使用DXM以外糖皮质激素（如甲强龙、氢化可的松）、使用DXM但疗程不同于我们的短期和长期DXM用法。

收集患者年龄、性别、高血压病（定义为使用降压药物或门诊根据不同时间段2次测压收缩压≥mmHg或舒张压≥90mmHg明确诊断高血压）、吸烟史、EVD置入、治疗方式（手术动脉瘤夹闭、血管内治疗、保守治疗）。入院时aSAH的严重程度用GCS评分、Hunt-Hess评分和WFNS评分评估。分析记录入院第1个24h内最高GCS评分。

所有患者入院时行CT、CTA、脑血管造影检查评估动脉瘤位置、脑积水、脑室出血情况，aSAH严重程度（根据mFS评分来评估）、迟发性脑缺血（DCI）。

治疗方案

本院神经监护室分3组：

1）不用DXM（或其他糖皮质激素）

2）短疗程DXM（S-DXM：4mgq6h用1天，后每日减量25%，最后一天减到50%）

3）长疗程DXM（L-DXM，4mgq6h应用5-7天，每日减量50%）。

神经外科主治医师和神经重症医师可自行决定治疗方案

按照规定，UMMMC每位入组患者均行L-DXM，RIH中S-DXM的适应症包括开颅术后糖皮质激素逐渐减量和顽固性头痛。

两家研究中心均采取逐渐撤除EVD：每日将EVD引流高度调高5cmcmH2O直至20cmH2O，然后夹闭，如患者病情稳定且没有颅内压增高、影像学检查未发现脑积水予以拔除EVD。是否行VPS基于EVD拔除后或EVD撤除试验失败后出现症状性脑积水（由神经重症监护室和神经外科主治医师判定是否存在症状性脑积水）

预后判断

主要标准：放置VPS（由神经外科和神经重症监护室医师自行决定）

次要标准：出院时mRS评分（在病历系统中评估），0-3分提示预后良好，4-6分提示预后欠佳。

主要安全性评估：感染（肺炎、尿路感染、脑室炎、脑膜炎）、谵妄或高血糖

次要安全性评估：各安全性评估中的具体细则

肺炎和尿路感染的诊断依据CDC/NHS定义，脑室炎/脑膜炎跟菌ICU中改良标准。高血糖定义为血糖连续两次mg/dl。谵妄主要根据病史中的RASS评分来进行判定

结果

研究队列

例患者（其中UMMHC例，RIH例）疑诊aSAH，其中例符合入组标准（图1.）。

图1.试验设计流程图患及患者分组情况

除吸烟史（5例（2.4%）没有数据）外全部数据齐全，25例（12.1%）动脉瘤位于后循环，例（62.2%）位于前循环，57例（25.7%）发现多处动脉瘤。表1.总结了患者的基本情况，三组间出了年龄（p=0.）及分组治疗外，在入院HH、GCS评分、WFNS评分，mFS评分均没有差别（??0.05）。各组间脑积水、IVH发生率、EVD放置情况、DCI均没有差别（??0.05）。而且各组EVD中位留置时间没有差别（??=0.，表1），两两对比也未发现统计学差异。在没有放VPS存活的患者中，生存分析表明各组拔除EVD的可行性类似（图2.），剔除48h后放EVD患者，结果仍相似。

两家研究中心患者，除了RIH相比UMMMC更倾向选择手术外，其他病人的临床和影像学基线特征类似。

表1.各组患者的基线情况

图2.EVD治疗的可能性（生存分析）

DXM治疗和VPS置管率无关

总体上三组在最终需要VPS的概率没有统计学差异（表1.），且不使用和短疗程糖皮质激素组治疗和长疗程组之间没有差异（??=0.）。同样的，不使用糖皮质激素组和使用激素组也没有差异（??=0.）在多因素回顾分析中任何情况下使用糖皮质激素（包括L-DXM，S-DXM和VPS置管率没有相关性（??均0.05，表2）。分层分析：根据1）入院HH分级（HH0-II级，III-IV级）；2）有无IVH；3）治疗方案；4）入院需行EVD均未显示糖皮质激素治疗的疗效（??均0.05）。

表2.预后相关危险因素的多因素Logistic回归模型

糖皮质激素治疗和出院时功能预后无关

三组间mRS0-3分的比率类似，不管是长疗程和短疗程，与不使用糖皮质激素组类似。多因素回归分析显示出院功能预后良好和GCS评分高（??0.）、mFS分级低（??0.）相关，与是否使用糖皮质激素、糖皮激素使用疗程均没有相关性。分层分析后也未显示糖皮质激素治疗的疗效。且排除住院期间死亡患者（n=41例），结果也未显示糖皮质激素治疗的疗效（??0.05）。

长疗程DXM增加感染和高血糖发生率

L-DXM组患者相比不用糖皮质激素组/S-DXM并发症更多见（78.4%vs.58.6%,??=0.），尤其是肺部感染、尿路感染、高血糖；但脑室炎/脑膜炎或谵妄没有差异（表1.）多重对比校正后，L-DXM组患者肺炎发生率高于没有激素组（35.8%vs.13.5%,??=0.）

单因素分析中，L-DXM、GCS评分低、mFS评分高和不良反应发生的相关（包括感染、高血糖，表3.）校正后L-DXM是独立危险因素。而且糖皮激素使用不管是短疗程还是长疗程都会明显增加感染风险（OR=3.91，95%CI：1.55-9.87，??=0.），但不增加高血糖（OR=1.45，95%CI：0.66-3.12，??=）。不管校正前还是校正后，谵妄风险各组间没有差异（??均0.05）。

表3.DXM相关不良反应的多因素Logistic回归模型

对aSAH患者使用DXM，不能降低EVD、VPS发生，不能缩短EVD治疗时间，不能改善早期功能预后，但会明显增加不良反应。本观察性研究为aSAH中常规使用DXM不利，高剂量可能有害提供更多的证据支持。

秦宣锋

博士，医院神经外科颅脑外伤与神经重症团队医师，博士导师宋冬雷、赵曜教授，目前从事脑血管病的介入、手术及神经重症治疗

转载请注明：http://www.chwqq.com/cgal/12449.html