颅内出血性病变的治疗

孙建军，杨军（医院神经外科）

颅内出血性病变是指颅内发生出血或血肿形成而发生的病变，或者为原有病变的出血性卒中改变。一般可分为自发性颅内出血和外伤性颅内出血两大部分。自发性颅内出血有血管畸形破裂后出血或血肿形成、高血压脑出血、肿瘤卒中以及一些原因不明的颅内出血。外伤性颅内出血是指有明确外伤史，外伤本身造成的直接或间接性出血表现。由于出血原因不同，出血的危害性和后果是不同的，所以在临床治疗上存在差异。

颅内出血性病变第一类是自发性颅内出血，是指没有外伤等原因，颅内既有病变血管发生破裂而造成的颅内出血或血肿形成。有一部分患者经过后续的影像检查可明确出血原因，如脑动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血、动静脉畸形带来脑内血肿、烟雾病引发的脑室内出血、海绵状血管瘤的脑内微出血灶、肿瘤卒中后的不均一出血等。但也有一部分患者虽经后续反复影像学检查仍找不到明确的出血原因。当然也有因控制效果不佳的高血压病、脑内血管因瞬间血压过高而发生破裂，称为高血压脑出血。下面就自发性颅内出血病变的治疗分别概述。

1.1自发性蛛网膜下腔出血

最常见的血管性疾病是动脉瘤。如果确诊是脑动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，除Hunt-Hess分级为5级的患者以外，一般都要尽早采取开颅手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤。诊断依靠头颅CT、CT脑血管造影（CTangiography，CTA）、磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）或全脑数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA），出血急性期主要依靠CTA，医院仅依靠头颅CTA就可以进行后续的手术治疗。动脉瘤不论以何种方式进行治疗，都具有一定风险，因为动脉瘤形成的大脑动脉主干，因动脉瘤的处理，会带来部分分支血管和主干血管的阻断、狭窄等改变，会出现血管痉挛，从而会有脑组织缺血梗死发生。影响到远期预后[1-3]。

1.2自发性脑内血肿

最常见的原因是动静脉畸形，其次是脑动脉瘤破裂。但需要强调的是，这部分患者一般发病在青壮年时期，没有明确高血压病史，且往往发病过程中血压也不一定很高。诊断依靠头颅CT、磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）、CTA、MRA和DSA，部分患者会伴发癫痫，所以脑电图、视频脑电图检查也是需要的。脑内血肿一般具有占位效应，尤其是幕上血肿量＞30ml、幕下血肿量＞10ml者，不论是脑动静脉畸形还是脑动脉瘤，不论是否已经行介入注胶或栓塞治疗，都应考虑急诊开颅手术清除血肿。如果是动静脉畸形，可以在急诊一期清除血肿时，同时切除动静脉畸形，也可留待二期手术切除动静脉畸形血管团和致痫灶。如果是脑动脉瘤破裂，必须在急诊清除血肿的同时，行动脉瘤夹闭术或介入血管栓塞术，以防脑动脉瘤再次破裂出血。脑动静脉畸形围术期还要注意防止正常脑灌注压突破的发生。非功能区的自发性脑内血肿，预后一般较好。功能区的脑内血肿，在进行血肿清除手术时，要注意保护残存功能区皮层的功能[4-6]。

1.3高血压脑出血

高血压脑出血是指罹患高血压疾病患者因血压波动较大而发生的脑内特定部位的出血，或者平常没有

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