小中医成长记听故事,学伤寒第二十一回
上海市科委科普项目（18dz）
之“长征中医微讲堂”
仲小依拿起电话，医院急诊室，他们那里有一个高热不退的病人，问郭教授下班前能否去会诊一下。郭教授点点头，示意仲小依应允，自己则继续认真地诊治下一位患者。
看着最后一位患者起身离去，席建中长长地吁了口气：终于可以休息了。仲小依则整理了一下挂号条，发现这一个上午郭教授除去病房会诊，居然还诊治了近30名患者。
郭教授脸上则没有一丝倦意，笑眯眯地说：“走吧，再跟我去趟急诊室。”两个实习生才忽然记起还有一个急诊的患者需要会诊。
还没到急诊室门口，远远就看到急诊的张主任已经在门口迎接了。张主任恭敬而热情地向郭教授打招呼：“郭老，这么冷的天，还麻烦您亲自过来，真是辛苦您了。不过这个病人的病情的确有些重，我们实在是搞不定了，所以才决定请您老出马。”
来到患者床前，只见床上躺着一个六十多岁、体型偏胖的老年男性。患者头发斑白，神志昏迷，大冷天头上还敷着冰袋，周身几乎插满了管子——头上有引流管，鼻子有氧气管、鼻饲管，下身还有导尿管，手上、脚上插着输液管。
张主任亲自汇报病史：患者李×，男，69岁。3天前与人争吵后突然出现神志昏迷，不省人事，伴呼吸深慢，发热，遂被送入我院急诊。查：T39.1℃，P96次/分，R16次/分，Bp/mmHg，颈强直，四肢肌张力增高，颅脑CT示：右侧内囊及脑室出血，诊为脑出血，高血压病（极危重期）。入院后给予脱水、降压、开颅减压等治疗，患者血压保持稳定，呼吸转为平稳，但却高热持续不退，尤其是在午后热势更高，并有躁扰不宁、说胡话，神志也没有好转的迹象。
郭教授听完张主任的汇报后开始认真地查体，并示意仲小依看看患者的舌象。仲小依靠近患者的头部，一股臭秽之气迎面扑来。等用压舌板把患者的嘴巴撬大，仲小依发现患者舌质深红，舌苔焦黄而厚，龟裂起刺。
席建中摸着患者的脉，突然说：“郭教授，患者发着高热，为什么他的手却是冰凉呢？”
仲小依抢过话头：“《伤寒论》说‘厥深者热亦深，厥微者热亦微。’指的就是患者高热的程度和四肢厥冷的程度是成正比的。”
“当患者体内有实热时，热邪可以壅滞气机，使阳气不能到达四末而出现手足厥冷。这就是仲景所谓‘凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也（）。’要判断患者手足的厥冷是由寒还是由热引起的，必须要进行全身性的诊察。”郭教授掀开被子，示意席建中摸摸患者的腹部。
席建中把手放到患者的腹部，觉得他的皮肤焮热灼手，用力按压，还有些抵触感。忽然席建中觉得患者左下腹有一个硬硬的包块，呈条索状，按之边缘光滑。
郭教授搭着患者的脉，忽然问：“患者的大便怎么样？”
“自从入院以来患者就没有大便过，昨天我们也给他灌过肠，可只排出一些臭秽的黑色液体。”张主任答道。
“患者的脉浮取不及，但沉取实而有力，且往来涩滞不畅。结合潮热、谵语、肢厥和舌苔焦黄而燥，再加上四日未大便，似乎应该属于阳明腑实证。”郭教授松开患者的脉，沉吟着说。
“可是患者灌过肠，并没有燥屎出来，似乎可以否定阳明腑实证啊。”仲小依接着说。
“仲景在《伤寒论》少阴病篇中说过：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。（）如果患者灌肠时燥屎结聚已盛，尤其是伤及少阴真阴，就可能不会那么轻易地被灌出来，所以出来的也可能只是肠道中的分泌物。”
“噢！我明白了。”席建中突然兴奋地说，“我刚才发现患者左下腹有一个硬硬的长条索样的包块，一直不明白是什么东西，现在想来应该是患者结直肠内结聚的粪块吧。”
张主任掀开患者的被子，触诊之后，肯定地点了点头。
“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。（）”郭教授自信地吟了一条《伤寒论》原文，运笔疾书，写起处方来：
生大黄15g（后入），芒硝30g（冲），厚朴12g，枳实12g，全瓜蒌15g，郁金15g，石菖蒲15g……
郭教授把处方递给张主任：“马上取药给病人煮上，煮好后立刻鼻饲，服药后密切观察患者肠鸣音及肛门排气情况。如果患者用药后肠蠕动没有增加，就继续煮第二剂鼻饲，直至出现肠鸣和排气。一旦患者大便排出，不仅高热可以退下来，而且神志也可能会迅速清醒。”
“真的吗？如果那样就太好了！”张主任非常兴奋，“说实话，我们现在头痛的，一个是患者的高热，另一个就是患者的昏迷了。虽然除了开颅减压外，我们也用了不少营养神经的药物，还有往常非常有效的具有开窍醒神功效的中药针剂，可在这个病人身上就是看不到丝毫效果，患者一直都处于深昏迷状态。”
“我们中医认为，阳明为多气多血之经，阳明热盛往往会扰动心神，轻则引起烦躁，重则神昏谵语。而一旦邪热得除，神明自无所扰，自然可以恢复正常。”仲小依从中医的角度答道。
“中医的道理有些深奥，这一时半会我可听不明白。我们西医认为病人的病位在脑，你们中医却通过通泄肠腑来治疗，这的确是很难理解的。”张主任谦虚地讲。
“其实道理也不复杂。”郭教授呵呵地笑了，“病人脑出血后，神经系统受损，胃肠功能受到抑制，肠道微环境发生改变，引起肠道细菌发生异位，进入血液后释放毒素，刺激血管内皮释放多种炎性因子，这些细菌、毒素、炎性物质透过血脑屏障，又会对大脑造成进一步损害。”
“您说的是全身炎症反应综合征！郭老，我太佩服您了。您不仅是中医的大家，对现代医学也如此熟悉，真是我们学习的楷模啊。看来，有空的时候我也该学习一点中医，为自己临床寻找点新思路了。”
郭教授看着张主任，继续笑着说：“我们是各有所长，自然是应该相互学习。中医虽然知道肠与脑（心神）有着密切的关系，可在理论解释上却显得有些粗陋，难以令西医同仁接受。而现代医学上世纪发现的脑肠肽与脑肠轴，则在一定程度上为中医的脑肠相关提供了佐证。”
张主任和席建中听着郭教授侃侃而谈，心里更是多了几分崇敬之情。
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○第一回
○第二回“长沙方服用有讲究，论风寒中西迥不同”
○第三回“桂枝汤变化治喘嗽，辨病机论治可一统”
○第四回“新产妇汗漏用附子，治伤寒首当重阳气”
○第五回“小青龙平喘有奇功，性温燥中病速调整”
○第六回“产后痛妙用新加汤，调营卫桂枝第一方”
○第七回“辨头痛阳明用葛根，除巅疾温肝宜吴萸”
○第八回“皮肤病论治从太阳，疗风疹细说麻桂方”
○第九回“除寒湿麻黄加苍术，论表证病变涉六经”
○第十回“栀子豉加味疗风温，谈外感寒温本一统”
○第十一回“及内传病位涉五脏，观脉证辨治审阴阳”
○第十二回“治热利在腑用芩连，虚寒利在脏宜理中”
○第十三回“治肺炎经方显身手，清肺热石膏有奇功”
○第十四回“温心阳桂枝甘草宜，恋浮阳畜鱼置介施”
○第十五回“病眩晕原是水饮作，温药和主以苓桂剂”
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