急性重症缺血性和出血性卒中患者的血压控
张海松张丽娜翻译徐道妙校对
综述目的：严重的缺血性或出血性卒中是一类常需重症监护治疗的灾难性脑血管疾病。针对其急性期血压(bloodpressure,BP)的最佳管理方案目前仍存在争议。本综述目的是展示近年来在这两种疾病条件下血压控制治疗的观点。
最新发现：急性缺血性卒中血压控制在近年来血管内再通治疗相关研究中得到了调查。已有证据显示血压低于基线水平和干预期间低血压是有害的。总体而言，在多项研究中，介入治疗期间mmHg-mmHg的收缩压（SBP）似乎是有利的。在急性出血性卒中患者，最近完成的急性脑出血II期抗高血压治疗试验证实了早期主动降血压治疗的可行性，但并未证实其可以减少血肿扩大以及临床获益。
总结：最近的研究结果并不支持强化降血压治疗在急性出血性和缺血性卒中的益处，但是对于大血管闭塞血管内介入治疗再通成功后进行该治疗可能例外。虽然BP值的最佳范围有待确定，但仍应需根据指南对高血压进行治疗。由于大多数针对需要重症监护治疗的卒中患者血压管理研究人数都不足，因此这些结论的推广应用需要谨慎进行，且需要对患者群体进行其他前瞻性研究。
关键词：急性出血性卒中，急性缺血性卒中，血压，脑出血，大血管闭塞
介绍
近几十年来，脑卒中患者的血压(bloodpressure,BP)管理一直是一个复杂而有争议的话题。大血管闭塞(large-vesselocclusion,LVO)导致的严重急性缺血性卒中(acuteischemicstroke,AIS)和血管破裂导致的急性出血性中风[脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)]均会立即对患者造成严重残疾甚至死亡的威胁。这些患者的急诊管理和重症监护管理自然涉及对血液循环（包括血压）的管理。直觉上，医生可能倾向于在AIS中升高血压（或者维持高血压状态）而在ICH中降低血压。然而，以往研究的数据没有证实这种简单二分法治疗的合理性，也没有为最佳治疗目标值提供足够一致的研究依据。而且，许多此类研究仅纳入了严重AIS或ICH的重症患者。而不幸的是，此类患者更易于出现脑灌注不足并且更加依赖于理想目标血压的管理。
以下综述将总结近年来AIS和ICH患者血压控制的相关证据，旨在研究大脑区域受威胁或影响的人群，急性期治疗的血压管理目标。该综述不涉及AIS和ICH之外的脑血管疾病（例如蛛网膜下腔出血）。
血压和脑灌注
脑血流自动调节功能
在正常大脑，脑灌注压值，与全身血压同步，在一定范围内变化时，脑血流(cerebralbloodflow,CBF)仍可维持稳定不变且足够。这种主要通过局部血管舒缩作用实现的脑血流自动调节功能在急性脑血管疾病中通常会受到损伤。如果不对患者进行精细的神经功能监测，就几乎无法确定脑卒中急性期患者脑血流自动调节功能的损害程度。但由于这种损害可能与脑血管损伤成正比，因此可以合理假设在严重卒中患者，BP变化将被动作用于大脑。
严重急性缺血性卒中
大脑血管的闭塞导致在几分钟到几小时内形成不可逆转的脑组织核心梗塞区域。围绕该核心梗塞脑组织的是低灌注组织，其功能受损但尚未发生不可逆转性损坏，即缺血半暗带。在血管再通治疗前，缺血半暗带的预后以及最终梗塞面积在很大程度上取决于侧支血管的代偿性灌注。目前已经表明，AIS时升高SBP可以改善侧支循环。因此，可以认为70-80％患者在缺血性卒中后出现的SBP升高超过-mmHg可能为生理性代偿反应。卒中后血压可出现自发降低，其降低的程度和速度似乎与患者血管再通，较小的梗塞和良好预后相关。相反，反射性SBP升高的程度及其持续时间，可能反映卒中严重程度（大血管闭塞，侧枝血管代偿不良，血管再通机率低，大面积梗塞等），最近已被证实与不良结果相关，其原因是存在BP变异性。大约10％的AIS患者存在低血压。总体而言，入院时BP与不良预后之间存在U形关系，而BP测量方法和以前的高血压调整方案可能存在不足。
严重急性出血性卒中
在ICH的最初机械影响之后，在约30％患者中，由于持续或复发性出血，在最初的24小时内可发生继发性血肿扩大。随后出现较大的终末血肿体积和/或脑室内出血（intraventricularHemorrhage，IVH）导致预后恶化。在先前的许多研究中发现入院时高血压与血肿扩大及不良预后相关。在最近一项对例ICH患者进行的回顾性研究中，入院时SBP变异与3个月后功能预后不良密切相关。早前报道的关于预防或改善血肿扩大的尝试大多失败或仅限于单项小型研究。然而，在众多治疗方法中，早期积极的降低血压受到中科白癜风医院荣获安全管理优秀奖中科白癜风医院荣获安全管理优秀奖
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