高血压脑出血微创穿刺术围手术早期预防再出
作者：张新平1徐庆余1夏永利1卢鹏1刘斌2
目的：探讨高血压脑出血（HICH）微创穿刺术围手术早期（从决定手术至术后24h内）预防再出血的策略和安全性。
方法：回顾性分析例高血压脑出血病例在微创穿刺术围手术早期采取两种不同的策略预防再出血，对比二者的再出血率、死亡率。
结果：使用策略一的例患者再出血33例，占28.2%，死亡37例，占31.6%；使用策略二的例患者再出血10例，占8.6%，死亡15例，占12.9%，两组差异有统计学意义。策略二组的再出血率和死亡率均低于策略一组。
结论：高血压脑出血微创穿刺术围手术早期术中全麻+术后镇痛镇静的策略平稳安全，可以降低再出血率和死亡率。
高血压；脑出血；微创穿刺清除术；再出血；围手术早期；咪唑安定；芬太尼
R.34;R.1A
ABSTRACT:ObjectiveToexplorestrategiestopreventrehaemorrhagiainearlierperioperativeperiod（fromwhendecidetooperateto24hafteroperating）ofMicroinvasivecraniopuncturescavengingtechniqueforhypertensiveintracerebralhemorrhage.MethodsRetrospectiveanalyzepatientswithhypertensiveintracerebralhemorrhagereceptingmicroinvasivecraniopuncturescavengingtechnique.Taketwodifferentstrategiestopreventrehaemorrhagia，Contrastbothrehaemorrhagiarateandmortality.ResultPatientsusingthestrategyone，33casesrehaemorrhagiaoccured,accountingfor28.2%,37casesofdeath,accountingfor31.6%;Strategytwopatients，10casesrehaemorrhagiaoccuredand15casesofdeath,accountingfor12.9%.Thedifferencebetweenthetwogroupswasstatisticallysignificant.Rehaemorrhagiarateandmortalityrateofthestrategytwowerelowerthantherehaemorrhagiarateandmortalityrateofstrategyone.ConclusiontopreventrehaemorrhagiainearlierperioperativeperiodofMicroinvasivecraniopuncturescavengingtechniqueforhypertensiveintracerebralhemorrhage,thestrategyofgeneralanesthesiawithtracheacannulainoperation+postoperativeanalgesiaandsedationissmoothandsafe,canreducetherateofrehaemorrhagiaandmortality.
_____________________________
1医院神经外科（）2麻醉科（）
KEYWORDS:Hypertension；Cerebralhemorrhage；Microinvasivecraniopuncturescavenging
technique；Rehaemorrhagia；earlierperioperativeperiod；Midazolam；Fentanyl
高血压脑出血(Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH)微创穿刺术围手术早期（从手术开始至术后24h内）是发生再出血的主要时间段[1～3]，而这种再出血与血压升高和波动性血压有密切关系[4～6]，因而如何在高血压脑出血微创穿刺术围手术早期控制血压在平稳、安全的范围显得尤其重要，本研究回顾性分析例高血压脑出血病例在微创穿刺术围手术早期采取两种不同的策略预防再出血，对比二者的再出血率、死亡率，探讨高血压脑出血微创穿刺术围手术早期预防再出血的方法和安全性。
1 临床资料与方法
1.1一般资料 本研究共例，均有高血压病史，其中策略一组例：男67例，女50例，平均64.67岁；策略二组例：男72例，女44例，平均60.33岁。
1.2术前血压：策略一组1级高血压18例，2级高血压21例，,3级高血压78例；策略二组1级高血压17例，2级高血压14例，,3级高血压85例。
1．3 出血部位策略一组：壳核出血72例，平均65.33ml，丘脑出血14例，平均21.00ml，尾状核头出血2例，平均25.33ml，脑叶出血13例，平均48.00ml，小脑半球出血1例，14.67ml，脑室出血14例；策略二组：壳核出血79例，平均68.33ml，丘脑出血10例，平均19.00ml，尾状核头出血4例，平均24.00ml，脑叶出血14例，平均43.66ml，小脑半球出血2例，平均16.74ml，脑室出血8例。
1．4 术后肺部感染情况：策略一组32例，策略二组40例。
1．5两组病例中均无脑梗塞病例。
1．6 手术方法及围手术早期处理
1．6．1 手术方法 应用自制定位栅栏在CT下准确定位、测量血肿深度、大小，并画头皮标记线；进入手术室，根据血肿深度、大小选用适当型号的北京万特福公司生产的YL-I型颅内血肿微创碎吸针；钻颅时选用相应的自制限位器，穿刺针在软硅胶针芯引导下，柔缓进入血肿，以免穿刺针长驱直入导致医源性损伤，术后酌情使用尿激酶液化残余血肿。血肿主要在脑室内时，直接以解剖定位作单或双侧侧脑室额角穿刺[7]。
1．6．2围手术早期处理 本组病例术前准备阶段除脑疝形成的患者外，均不脱水利尿（利用血肿的填塞效应止血），也不使用任何降压药（以免影响脑灌注压），术中术后采取两种不同的策略来预防再出血，策略一：例术中采用局麻，术后24h内用硝普钠控制血压在～／90～mmHg范围（低于此范围不用硝普钠）；策略二：例术中采用以丙泊酚诱导和维持的气管插管全麻，通过调整麻醉药的剂量控制血压在90～／60～80mmHg范围，手术即将结束时减少麻醉药用量，给予咪达唑仑50mg+芬太尼0.5mg+0.9%生理盐水配制成50ml，微泵注射给药，4～6ml/h，根据血压调整泵入速度，控制血压在90～／60～80mmHg范围，术毕带气管插管及药泵进入NICU（必要时呼吸机辅助呼吸）并维持上述药物的泵入，继续控制血压在90～／60～80mmHg范围，作者称之为低血压策略；8～12h后咪—芬合剂泵完，拔除气管插管，以后根据血压酌情使用尼莫地平24mg+0.9%生理盐水ml24ｈ持续滴注，控制血压在～／80～mmHg范围，两组均在24ｈ后复查ＣＴ，了解残余血肿量、有无再出血和针尖位置。
1．6．3策略一组再出血13例，死亡20例；策略二组再出血5例，死亡5例。
1.7统计学方法
应用spss17.0软件包进行数据分析，两样本t检验，卡方检验比较两组策略间差异有无统计学差异，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1不同策略组的性别、年龄无显著差异，见表1
表1：不同策略基本情况比较
性别
年龄
男（%）
女（%）
策略一
67（57.3）
50（42.7）
64.67±6.11
策略二
72（62.1）
44（37.9）
60.33±2.51
P
0.
0.
2.2不同策略组术前血压情况无显著差异，见表2
表2：不同策略组术前血压情况的比较
1级高血压（%）
2级高血压（%）
3级高血压（%）
P
策略一
18（15.4）
21（17.9）
78（66.7）
0.
策略二
17（14.7）
14（12.1）
85（73.3）
2.3不同策略组出血部位无显著差异，见表3
表3：不同策略组出血部位的比较
壳核（%）
丘脑（%）
尾状核头（%）
脑叶（%）
小脑半球（%）
脑室（%）
策略一
72（62.1）
14（12.1）
2（1.7）
13（11.2）
1（0.9）
14（12.1）
策略二
79（67.5）
10（8.5）
4（3.4）
14（12.0）
2（1.7）
8（6.8）
P
0.
2.4不同策略组各出血部位血肿量无显著差异，见表4
壳核（ml）
丘脑（ml）
尾状核头（ml）
脑叶（ml）
小脑半球（ml）
策略一
65.33±19.55
21.00±6.55
25.33±3.05
48.00±14.52
14.67±2.51
策略二
68.33±13.65
19.00±6.57
24.00±3.00
43.66±12.34
16.74±3.21
P
0.83
0.72
0.61
0.71
0.44
表4不同策略不同部位出血量的比较
2.5不同策略组肺部感染情况无显著差异，见表5
表5：不同策略组肺部感染情况的比较
有感染（%）
无感染（%）
P
策略一
32
85
0.
策略二
40
76
2.6不同策略组围手术早期再出血的比较和死亡率的比较：策略一的位患者中，无出血84例，占71.8%，再出血33例，占28.2%，死亡37例，占31.6%；策略二的患者中，无出血例，占91.4%，再出血10例，占8.6%，死亡15例，占12.9%，两组差异有统计意义(p＜0.05)，策略二组的再出血率和死亡率均低于策略一组，见表6
表6：不同策略组围手术早期再出血的比较和死亡率的比较
是否再出血
是否死亡
否（%）
是（%）
否（%）
是（%）
策略一
84（71.8）
33（28.2）
80（68.4）
37（31.6）
策略二
（91.4）
10（8.6）
（87.1）
15（12.9）
P
0.
0.
3讨论
迄今为止，临床上还没有可以极大地改善HICH预后、降低病死率及致残率的治疗方法和预防措施。至于外科治疗的适应证、手术时机和手术方法也没有统一的标准和认识[8]。实践证明，严格把握手术时机和选择病例，操作严谨规范，避免医源性损伤，颅内血肿微创穿刺清除技术（Microinvasivecraniopuncturescavengingtechnique，MPST）不失为一种相对便捷有效的手术选择[7]，但MPST最大的缺点是无法主动、确切止血，在临床应用中，仍面临再出血的问题，而术中、术后再出血是威胁脑出血患者生存，影响预后的重要因素[9]。据文献报道，血肿的继续扩大和再出血多发生在术后24h[1～3]，且多与血压的升高和波动性血压[4～6]有密切关系。因此，本文把从患者入院至术后24h的这段时间定义为“围手术早期”，着重加以讨论。据观察，HICH患者的血压，在围手术早期是最难控制的，文献报道血压/mmHg就会增加再出血的病死率[10]。因而如何在围手术早期控制血压在安全的范围显得尤其重要。在这个时间段引起血压再升高的原因很多，除既有的心脑血管因素外，此时丘脑下部损害、低氧血症引起的脑血管调节功能障碍、高颅压所导致的Cushing反应、手术刺激、体温升高、呼吸障碍、膀胱充盈、呕吐和躁动、精神恐惧等都可使血压进一步升高[10,11]。高晓兰等[12]认为HCH术后的再发生率与术后血压的高低有明确之相关性，舒张压水平与再次脑出血关系密切，舒张压＞90mmHg的病例的HICH再次发生率明显高于舒张压＜90mmHg的病例，高舒张压是引起高血压性脑出血再次发生的主要危险因素。其他因素与再次脑出血无显著关系。故患者降压目标即是控制舒张压在90mmHg以下。要实现这一目标，除了使用降压药物外，适度镇静、镇痛是关键因素之一。HICH术后因麻醉作用消失，气管插管、尿管、切口疼痛等原因导致患者烦躁，吸痰拔除气管插管时有呛咳等不适反应，致使心率加快，血压明显升高，舒张压短时间内升至90mmHg以上，由于血压波动过大使手术刚止住的血管又再破裂出血[13]。因此首先应保持安静，适当使用镇静药物，其次要合理控制血压，保持血压平稳[14]。为了使患者术后血压处于相对平稳状态，采用静脉泵入镇静剂的方法，减轻患者术后不适、烦躁，使患者处于安静状态，不仅可以降低血压升高的发生率，而且适度镇静还可以降低心率、心肌氧耗和脑耗氧，有利于休息和睡眠，促进患者康复。
使用策略一的患者虽然也在术中术后采用硝普钠控制血压，但往往由于患者（尤其清醒患者）的精神恐惧、对尿管的不适、高颅压所导致的Cushing反应、手术刺激、呼吸障碍、膀胱充盈、呕吐和躁动，加之硝普钠的药理特点，血压的控制往往忽高忽低，大起大落，是典型的波动性血压，难以达到理想而平稳的血压，因此再出血率和死亡率明显高于全麻组，而使用策略二的患者从手术开始就通过麻醉药物配合呼吸机消除了情绪和精神因素，消除了对各种不适的感受，避免了呕吐和躁动，保证了呼吸道通畅，本组使用的全麻药中，丙泊酚本身就有降低颅内压的作用[15]，并且在气管插管全麻下，血压可以很容易降下来而不用担心呼吸抑制，术后使用咪达唑仑50mg+芬太尼0.5mg+0.9%生理盐水配制成50ml微泵注射给药，与全麻过程无缝衔接，不仅保证消除上述引起血压升高的因素，还可以通过泵入速度的调节轻松地将血压控制在目标范围而不需要增加其他降压药，术中和术后8～12h的低血压策略给予血肿腔在相对低血压状态下以充分的凝血时间，使血管断端的血凝块足够牢固。咪达唑仑(Midazolam)作为短效水溶性苯二氮卓类药物，能迅速进入中枢神经系统，产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、肌松、顺行性遗忘等作用。芬太尼（Fentanyl，F）为阿片受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药[16]，咪达唑仑与芬太尼在临床镇痛、催眠上有良好的协同作用，可减少临床上药物的不良反应，减少单一药物的用药剂量，更加安全有效[17]。本研究注意到，策略二的患者在使用咪—芬合剂期间，未再出血的患者多数不用任何降压药，就能通过泵入速度控制血压，但患者一旦有较大的再出血，出现颅内压升高，则咪—芬合剂降压作用似乎明显减弱，血压难以控制，从而提示患者有再出血。咪达唑仑达到中枢峰效应时间为2～4min，消除半衰期短（2h），多采用连续输注给药，几乎无药物蓄积[18]，因此用药能迅速让病人镇静，术前清醒者，停药后又能短时间让病人醒来，因此，停药后应尽快拔除气管插管，以免拔管时呛咳、挣扎导致血压升高和再出血。尽管有文献[19]认为，对高血压脑出血患者降压太快、太低，易发生脑的缺血性改变。但从本组策略二的病例看，短期的低血压似乎并不容易导致脑的缺血性改变，这可能是因为MPST可以很快清除血肿，消除占位效应，从而使术后大脑保持足够灌注压所要求的平均动脉压不再需要那么高，所以患者血压易于控制在较低水平而不发生脑的缺血性改变。根据MPST的指南，通常推荐使用局麻，主要目的是减少肺部感染的机会，但策略二的病人与策略一比较，肺部感染病例并无显著差异。综上，高血压脑出血微创穿刺术围手术早期术中全麻+术后镇痛镇静的策略安全可靠，可以降低再出血率和死亡率。由于所有病例均在24h后复查CT，所以在控制血压、降低再出血率上，究竟是全麻还是术后的镇静镇痛起主要作用，尚有待进一步观察和研究。
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