新思路实时超声引导内镜下清除壳核出血
目的：内镜手术在颅内出血的治疗中起着重要作用。然而,术中在内镜视野中不能测量残留血肿,并且也很难确定内镜在血肿腔内的精确位置。作者尝试应用超声探头通过颅骨钻孔实时超声引导内镜进行血肿清除手术。
方法：年11月到年3月高血压壳核出血接受内镜血肿清除的患者参与本研究。运用一个带孔的穿刺探头通过另一个预先在颞部骨孔实时超声引导进行内镜血肿清除手术。应用超声引导内镜镜鞘从血肿腔的插入，超声还提供血肿清除过程中血肿位置的信息。最后,用人工脑脊液冲洗血肿腔，观察到血肿清除彻底后空腔是一种低回声信号,这有利于检测残余血肿（残余血肿为高回声信号）。结果：10例大于30立方厘米的壳核脑出血患者被纳入本研究。患者平均年龄60.9±8.6岁,术前平均血肿体积65.2±37.1立方厘米。平均血肿清除率96%±3%，所有患者均未出现手术后再出血。
结论：该超声引导方法可以有效地实时显示内窥镜和残余血肿的位置和实时查看。使用超声指导最小化由于血肿脑损伤的发生。
高血压脑出血是神经外科临床实践中的常见疾病。为最低限度降低手术造成的脑损伤，目前内镜更多的被用于血肿清除手术，而不是通过传统的开颅手术清除血肿。然而，内镜提供血肿可视化二维视野在脑组织内的方向等信息极其有限。术中超声是一种无创的二维成像诊断技术，但可通过移动超声探头提供三维的虚拟影像。颅骨虽然干扰超声波的投射,但这一问题可以通过在另一位置钻一骨孔得以解决。本研究评估了应用实时超声引导下壳核脑出血患者内镜手术治疗的效果。方法
前瞻性把年11月到年3月高血压壳核脑出血患者纳入本研究。对血肿量大于30毫升的壳核脑出血患者进行内镜血肿清除手术。血肿体积估计根据CT扫描，按照公式A×B×C/2计算。选择最大血肿的CT扫描层面。A、B、C分别代表最大层面血肿的前后径、左右经以及高度。血肿清除率由(术前血肿体积-术后血肿体积)/术前血肿体积计算得出。
临床资料如下:1)患者年龄和性别,2)壳核出血的侧别,3)从入院到手术的时间,4)术前和术后血肿体积以及血肿清除率(%),5)手术时间,6)0天、7天格拉斯哥昏迷评分(GCS),7)手术后90天格拉斯哥结果评分(GOS)。
内镜和超声技术
应用卡尔史托斯KARLSTORZ硬性神经内镜OIHandyPro进行手术，术中超声应用日立阿洛卡pro-sounda-7高频探头,频率3-8MHz(图1)。患者全身麻醉后仰卧位。内镜钻孔位上置在鼻根10-12厘米、中线旁2.5-4厘米处的额部,超声探测钻孔位于颞部(图2)。做两个骨孔处皮肤的直切口。每个颅骨钻孔的位置可以根据血肿位置做适当调整。超声探测钻孔硬脑膜不切开，是因为超声波能够穿过硬脑膜而且硬脑膜保护大脑表面不受损伤。超声医师应用超声波的探头为外科医生提供导航指导手术。首先通过内镜骨孔应用超声确定血肿位置决定内镜插入的方向，然后通过超声骨孔在超声引导下将内镜鞘(Neurosheath17.5F;Medikit)插入到血肿的中心。
图1用于本研究的超声探头日立阿洛卡pro-sounda-7高频探头,频率3-8MHz
图2实时超声引导内镜手术。A:2个骨孔位置。内镜的骨孔位于额部,超声波探头骨孔位于颞部。B:冠状CT图像显示骨孔和血肿之间的关系(阴影三角形)。超声引导下，镜鞘及内镜插入血肿并清除血肿。
血肿清除完全在超声引导下进行，内镜在空气媒介中操作。手术中超声医生告诉手术医生内镜对血肿的相对位置。如果血肿腔里出现活动性出血，则用双极电凝止血。血肿充分清除后，用人工脑脊液注满血肿腔，内镜在水环境中应用超声探测到血肿被清除，也证实血肿清除的程度。
结果
本研究10个高血压壳核脑出血患者,计算血肿体积均大于30立方厘米(表1)。患者女性5例，男性5例。患者平均年龄为60.9±8.6岁。右侧出血8例。术前血肿体积平均65.2±37.1立方厘米,血肿平均清除率96%±3%。手术后九十天,中度残疾(GOS评分4)7,严重残疾GOS评分3)1例,植物性生存状态(GOS评分2)2例，此2例植物人状态患者入院时血肿量均大于立方厘米。
表1.10例壳核脑出血患者的临床和影像学资料
MD=中度残疾moderatelydisabled(GOSScore4);重度残疾=severelydisabled(GOSScore3);VS植物性生存状态=vegetativestate(GOSScore2).
典型病例例10
58岁的女性患者高血压壳核出血，GCS评分13分。CT扫描显示右侧壳核出血,血肿体积99立方厘米(图3F)。内镜清除血肿。内镜钻孔在鼻根上12厘米、中线旁3厘米,超声探测钻孔位于颞区。内镜镜鞘插入血肿中心(图3A),在实时超声引导下空气媒介中应用内镜清除血肿(图3B和C)。超声显示随着血肿逐步清除,周围残余血肿移向血肿中心。由于内镜镜鞘一直能够保在血肿中心，就避免接了内镜及镜鞘操作时接触到正常脑实质而造成损伤。血肿充分清除后,空腔注满了人工脑脊液,创造一个低回声区域(图3D),超声显示没有残余血肿,在内镜视野下也没有观察到血肿腔内的出血(图3E)。术后CT扫描显示几乎血肿被完全清除(图3G)。
图.3.实时超声引导壳核出血内镜手术(10例)。内镜鞘(白色箭头)插入血肿的中心(黑色箭头)(A),在内镜视野下(B)血肿被清除(C)指导下,血肿清除后空腔充满了人工脑脊液(内镜水环境),超声显示观察低回声区域(白色圆圈)(D)，内镜视野显示没有残余血肿或出血(E)。术后CT(G)扫描和术前CT.(F)比较显示无血肿残留。在线时可有彩图显示。
讨论
本文作者首次报告了内镜下应用实时超声引导壳核脑出血血肿清除技术。在脑部肿瘤手术时术中MRI导航已经被广泛应用。然而,MRI导航是基于术前静态信息;因此,MRI导航不能跟踪术中脑组织移位和血肿体积的减少。术中CT或MRI导航需要手术中断才能证实有无残余血肿，因此不能用于确认术中内镜的位置（手术中断时内镜被移出）。本研究证实通过钻孔进行术中超声检查是有效的，但超声探头通过与内镜同一颅骨骨孔，无法同时观察内镜的位置，而且只能间断观察血肿。本研究术中实时超声通过另一个颅骨骨孔可以提供关于内镜和残余血肿位置的实时信息。虽然该方法需进行额外一个的皮肤切口和钻孔，但可以避免内镜鞘的过多移动或脑损伤从而实现微创的目的。
本方法建议内镜鞘应保持在血肿中心的位置以避免脑损伤。Kuo等人建议术中内镜通过血肿长轴清除血肿，便于随后逐渐撤出内镜鞘的过程中周围血肿继续移入中央被清除，并建议内镜鞘不应大幅度移动，（吸引器清除血肿）不应吸除到正常脑组织，以避免造成脑损伤或血肿腔表面新的出血，这些建议与本研究类似。本研究中超声导航能够显示内镜鞘插入血肿的中心；而且术中始终显示内镜鞘的实时位置。清除血肿中心后会导致周围血肿向中心移位，以避免术中损伤正常脑组织。重要的是，手术中尽管有脑组织移位，但术中超声导航仍能对镜鞘位置进行实时定位。
在应用该技术时，超声医生必须知道如何分析术中超声图像。关于超声导航结果的提示，超声医生应该与手术者沟通和合作，同时考虑到以下因素：1）内镜和吸引器在超声下显示为高回声影；2）颅内空气可以干扰超声的穿透；3）粗糙的血肿腔壁在超声下可能发生散射；4)超声医生必须把二维声谱图转化为手术医生想要看到的三维仿真图像。术中超声检查与常规检查不同，可能受到器械和空气干扰，此外，不规则的手术腔表面也会对术中超声产生影响。尽管有上述问题困扰，但向血肿清除后的空腔灌注满人工脑脊液后该腔呈低回声，若残余血肿则呈高回声区域，也就提供了残余血肿的简单信息。目前该技术应用时，术中超声图像和内镜视野的显示是各自独立的;
因此，超声医生和手术者无法同时观看两个显示器。如果将来将这两个独立的显示系统结合在同一个显示器上展示出来，就可以缩短手术时间，并实现手术医生和超声医师之间更好的配合。
本研究还存在以下问题及局限之处：
1）术中超声使内镜和吸引器产生的回声掩盖了血肿回声，可能漏掉位于内镜范围内的残余血肿；
2）不规则的血肿腔壁可能导致术中超声波的散射。在液体存在的湿界面，超声显示血肿腔壁为高、薄回声的区域，可以以此区分术中内镜与血肿的图像；
3）充分清除血肿可导致脑组织移位;因此，空气进入硬膜下空间扰乱了超声波的穿透。然而，这个问题可以通过内镜钻孔的通道灌注人工脑脊液来解决；
4）本研究未设立对照组，因此未来需要进行随机对照研究。
结论
在应用内镜手术治疗壳核出血的过程中，利用实时超声导航可以显示内镜的位置和残余血肿，并因此使脑损伤达到最小化。此外，额外钻孔实施实时超声导航，可以减少脑损伤。
原文来源：Real-timeultrasound-guidedendoscopicsurgeryforputaminalhemorrhage,HirokazuSadahiro,Japan,JNeurosurg.
编译者：深医院神经外科范学政博士，Worldneurosurgery责任编辑审稿及编辑。
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