典型病例介绍高血压脑出血脑疝手术1例

病例简介：

患者王某，男，52岁，以“突发意识不清1小时”之主诉于年02月17日14点52入院。入院1小时前患者休息时，突感头痛、随后昏迷、呼之不应，被家人发现急送我院就诊，急诊科行颅脑CT检查示：1.右侧颞叶及颞顶叶交界区脑出血，约毫升，部分破入脑室系统铸型，鞍上池、环池均闭塞显示不清，中线结构明显左移约1.8厘米；2.右侧额部少量硬膜下血肿；3.大枕大池。急诊科给予甘露醇脱水降颅压对症治疗，以“脑出血”之诊断收住我科住院治疗。发病以来呕吐1次，为泡沫样物质及胃内容物，无发热、无四肢抽搐、有小便失禁、无大便失禁。查体：T：35.5℃P：次/分R：23次/分BP：/mmHg。发育正常，营养中等，被动体位，中度昏迷状，查体不合作，全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈抵抗（+）。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率次/分，律不齐，心音无明显增强与减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，左侧上腹部及右侧腹股沟处有多条手术疤痕，未见肠型及蠕动波，未触及包块，无腹肌紧张，肝肋缘下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢无水肿。肛门及外生殖器未查。专科检查：意识呈中度昏迷，刺激不睁眼，查体不合作，思维力、理解力、判断力、定向力、记忆力及计算力均不配合。双侧瞳孔不等大，直径约左：右=2.0:5.0mm，对光反射均消失，外耳道及鼻腔未见液体流出，张口伸舌不配合，颈抵抗（+），角膜反射、下颌反射消失，四肢刺激肌力0级，肌张力高，未见不自主运动，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射减弱，无髌阵挛及踝阵挛，双侧巴氏征均（+）。颅脑CT提示（.02.17影像号：本院）：1.右侧颞叶及颞顶叶交界区脑出血，约毫升，部分破入脑室系统铸型，鞍上池、环池均闭塞显示不清，中线结构明显左移约1.8厘米；2.右侧额部少量硬膜下血肿；3.大枕大池。心电图提示：.02.17本院）：心电图不正常，窦性心率不齐、房性早搏。初步诊断：1.右侧颞顶叶脑出血破入脑室；2.右侧额部少量硬膜下血肿；3.脑疝；4.原发性高血压病3级；5.吸入性肺炎；6.肝硬化；7.乙型病毒性肝炎；8.心律失常（房性早搏）。

治疗过程：

入院后急诊在全麻下行幕上开颅脑内血肿清除+去骨瓣减压术，显微镜下操作，彻底止血，手术顺利，历时1小时45分钟，术后患者右侧瞳孔较术前回缩，左：右=3:4mm，对光反射迟钝，术后第1天复查颅脑CT示：右侧颞顶叶脑内血肿基本消失、脑室内少量积血，中线结构正常。给予脱水降颅压、止血、预防感染、营养神经、营养支持、对症等治疗。术后第5天复查颅脑CT示：右侧颞顶叶脑内血肿消失、脑室内积血明显减少，脑室大小及中线结构正常。术后第6天，给予腰椎穿刺术，测初压毫米水柱，脑脊液呈淡血性液。

患者预后：

术后第8天，患者逐渐清醒，偶有烦躁，问答切题，查体可配合，可经口进流食，大小便正常，生命体征平稳。查体：头部伤口愈合良好，骨窗张力不高，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，颈无抵抗，双肺可闻及少许痰鸣音，心肺未见明显异常，左侧上下肢肌力5级，右侧肌力3级，肌张力不高，双侧巴氏征阴性。病人恢复良好。

讨论总结：

高血压病脑出血术前有脑疝形成患者，无绝对手术禁忌症时，应争分夺秒，及时开颅血肿清除+去骨瓣减压术。手术要点：术中严密操作，最好在显微镜帮助下清除血肿及彻底止血，不要求彻底清除血肿，以良好减压为标准，对于脑疝患者，由于术后脑水肿均较严重，大多需要去除骨瓣，血肿腔需放置外引流，硬脑膜可减张修补，帽状腱膜可不缝合。此患者手术及时，预后良好，可恢复生活自理。故此类患者应严格把握手术指征，及时正确手术，这样可大幅度挽救患者生命及提高术后生活质量。

附患者术前、术后头颅CT对照：

术前：

术后第一天：

术后第四天：

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