出血性脑血管疾病
出血性脑血管疾病
出血性脑血管疾病是指引起脑实质内、脑室内或蛛网膜下腔的自发性出血性疾病，临床上又称自发性颅内出血。出血性脑血管疾病常见包括脑出血和蛛网膜下腔出血。发病率为每年（60～80）/万，在我国占全部脑卒中20%～30%。虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30%～40%。
1．脑出血的病因与发病机制：高血压合并细小动脉硬化是最常见的病因，其次是动静脉血管畸形，其他原因如脑淀粉样血管病变、血液病、抗凝或溶栓治疗等。当血压骤然升高时易导致血管破裂出血。
2．蛛网膜下腔出血病因与发病机制：颅内动脉瘤是最常见病因（约占50%～80%），其次是血管畸形，还有moyamoya病、颅内肿瘤、血液系统疾病等。当血压骤升或某些诱因下可导致血管致使血管壁局部薄弱处破裂出血流进蛛网膜下腔。
1．脑出血的临床特征：①常见于中老年人，寒冷季节发病率高，多有高血压病史；②多在情绪激动或活动中突然起病；③数分钟至数小时内达到高峰；④常有头痛、呕吐等颅高压症状和不同程度意识障碍；⑤头颅CT显示高密度病灶。
2．蛛网膜下腔出血临床特征：①多见于中青年人，常伴有脑动脉瘤；②一般在情绪激动或活动中突然起病；③数秒钟至数小时内达到高峰；④常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，伴或不伴有意识障碍；⑤头颅CT显示脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和均匀血性脑脊液。
3．急性并发症：脑水肿和脑疝、脑心综合征、应激性溃疡、再出血、脑血管痉挛、脑积水、脑耗盐综合征、癫痫、感染、排便困难、深静脉血栓形成、压疮、废用综合征等。
1．头颅CT检查：临床疑诊脑出血或蛛网膜下腔出血时首选CT检查。脑出血发病后CT可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚的新鲜血肿，1周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变。CT对SAH出血早期敏感性较高，可显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑角池、环池高密度出血征象。但出血量少时，CT显示不清。
2．MRI检查：可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，可显示动静脉畸形，但对急性脑出血诊断不及CT。
3．DSA：是明确有无动脉瘤的诊断金标准。为一项有创检查，可直观的看到脑血管的走形及形态。
4．脑脊液检查：脑出血患者CSF呈血性或无，SAH患者CSF呈均匀血性。
5．其他检查：包括血常规、生化、凝血功能、心电图等。
1．诊断中老年人在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑为脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。对于突发持续性剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，一过性意识障碍者应高度怀疑SAH。同时CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性CSF等可临床确诊。
2．鉴别诊断
表脑血管病主要鉴别
脑梗死
外伤性颅脑出血
脑肿瘤
发病年龄
中老年
各年龄
各年龄
起病状态
安静状态下起病
外伤起病
隐匿性起病
起病速度
数小时至数天达高峰
数秒钟至数小时达高峰
缓慢进展
头痛
大面积脑梗死者可有
多有
多见，渐进性加重
高血压病史
多有
有或无
有或无
全脑症状
大面积脑梗死者可有
头痛、呕吐、意识障碍等
可呈卒中样发作
意识障碍
有或无
多有
少见
神经体征
多为均等性偏瘫
不定
不一定
CT检查
低高密度影
脑实质或蛛网膜下腔内高密度病灶
多为混杂密度，
局部占位效应明显
脑脊液
无改变
多血性
无明显改变
治疗原则为安静卧床休息、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、脑血管痉挛、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
1．内科治疗
（1）一般治疗：保持安静，蛛网膜下腔出血者绝对卧床休息4～6周，避免情绪激动和血压升高。有意识障碍、消化道出血者应禁食24～48小时。注意水电解平稳，预防吸入性肺炎和早期积极控制感染。明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情给予镇静剂，便秘者可用缓泻剂。
（2）控制血压：脑出血患者血压会反射性升高，而过高的血压则会更加引起出血增加，而过低的血压又会影响到健康脑组织的血供，所以对于脑出血者，应该选用较为有效的降压药物将血压控制在发病之前的基础血压水平。平均动脉压mmHg或收缩压mmHg，可在血压监测下安全有效的降压。一般应将收缩压控制在mmHg以下或正常水平。
（3）控制脑水肿，降低颅内压：发病早期可用甘露醇脱水，并辅助以呋塞米、甘油果糖等进行脱水，同时注意监测肾功能、血电解质等。
（4）亚低温治疗：作为辅助治疗方法，建议早期使用。
（5）止血治疗：止血药如氨甲苯酸、6-氨基己酸、止血芳酸和酚磺乙胺等。
（6）脑脊液置换疗法：SAH者可采用此法，每次释放CSF10～20ml，每周2次，可以促进血液吸收和缓解头痛，减少脑血管痉挛和脑积水发生。但应警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险。
（7）急性并发症处理：
1）中枢性高热：给予物理降温。
2）深静脉血栓形成：可给予小剂量的低分子肝素进行预防性抗凝治疗。
3）再出血：积极脱水降颅压，避免不良因素刺激。
4）脑血管痉挛：选用尼莫地平治疗脑血管痉挛。
5）急性或亚急性脑积水：减少脑积液生成，脑脊液分流术治疗。
6）其他：癫痫、消化道出血、低钠血症、感染等予以抗惊厥药、制酸剂、补钠盐、抗感染等对症治疗和处理。
2．外科治疗
（1）脑出血者通常下列情况需要考虑手术治疗：①基底节区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）或脑叶血肿距离脑表面1cm内。②小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水。③重症脑室出血（脑室铸型）。④合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。常用的手术方式有去骨瓣减压、钻孔血肿抽吸术、脑室穿刺引流术。
（2）SAH手术治疗选择和预后判断主要根据SAH临床病情分级：一般可采用Hunt和Hess分级或世界神经外科联盟（WFNS）分级，≤Ⅲ级时，推荐早期（3天内）进行治疗，Ⅳ、Ⅴ级患者手术治疗或内科治疗预后均差，是否需进行血管内科或手术治疗仍有较大争议，但经内科治疗好转后可行延迟性血管内科治疗或手术治疗（10～14天）。可选择行夹闭动脉瘤或者介入栓塞治疗等方法。
表动脉瘤性SAH患者Hunt和Hess临床分级
级别
标准
0级
未破裂动脉瘤
Ⅰ级
无症状或轻微头痛
Ⅱ级
中～重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹
Ⅲ级
嗜睡、意识混浊、轻度局灶性神经体征
Ⅳ级
昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱
Ⅴ级
昏迷、去脑强直、濒死状态
1）颅内动脉瘤夹闭术：应完全夹闭，否则再出血风险较高。
2）颅内动脉瘤栓塞术：颅内动脉瘤为颅内动脉官腔局部的异常膨出部，多发生在脑底动脉环及其主要分支。直接手术仍是治疗颅内动脉瘤的主要方法，近年来开展了血管内栓塞治疗，并有发展的前景（图7-8）。其适应于未出血的颅内囊状动脉瘤、颅内囊状动脉瘤破裂出血属于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，和患者全身情况不适于开颅脑术或拒绝开颅手术者。其成败的关键在于能否把微导管送入动脉瘤腔内，手术时最好利用DSA示踪图，并切忌栓塞过度致使动脉瘤破裂，同时注意防止瘤腔内附壁血栓脱落。术后立即行头颅正侧位射片检查了解微弹簧圈的情况，以便前后比较，并同时给予钙离子拮抗剂尼莫地平，防治血管痉挛。
3．康复治疗：出血性脑卒中患者，只要生命体征平稳，病情不再进展，宜尽早进行康复治疗以促进伸进功能恢复和提高其生活质量。
疾病
出血性脑血管疾病是指引起脑实质内、脑室内或蛛网膜下腔的自发性出血性疾病，临床上又称自发性颅内出血。出血性脑血管疾病常见包括脑出血和蛛网膜下腔出血。发病率为每年（60～80）/万，在我国占全部脑卒中20%～30%。虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30%～40%。
1．脑出血的病因与发病机制：高血压合并细小动脉硬化是最常见的病因，其次是动静脉血管畸形，其他原因如脑淀粉样血管病变、血液病、抗凝或溶栓治疗等。当血压骤然升高时易导致血管破裂出血。
2．蛛网膜下腔出血病因与发病机制：颅内动脉瘤是最常见病因（约占50%～80%），其次是血管畸形，还有moyamoya病、颅内肿瘤、血液系统疾病等。当血压骤升或某些诱因下可导致血管致使血管壁局部薄弱处破裂出血流进蛛网膜下腔。
1．脑出血的临床特征：①常见于中老年人，寒冷季节发病率高，多有高血压病史；②多在情绪激动或活动中突然起病；③数分钟至数小时内达到高峰；④常有头痛、呕吐等颅高压症状和不同程度意识障碍；⑤头颅CT显示高密度病灶。
2．蛛网膜下腔出血临床特征：①多见于中青年人，常伴有脑动脉瘤；②一般在情绪激动或活动中突然起病；③数秒钟至数小时内达到高峰；④常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，伴或不伴有意识障碍；⑤头颅CT显示脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和均匀血性脑脊液。
3．急性并发症：脑水肿和脑疝、脑心综合征、应激性溃疡、再出血、脑血管痉挛、脑积水、脑耗盐综合征、癫痫、感染、排便困难、深静脉血栓形成、压疮、废用综合征等。
1．头颅CT检查：临床疑诊脑出血或蛛网膜下腔出血时首选CT检查。脑出血发病后CT可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚的新鲜血肿，1周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变。CT对SAH出血早期敏感性较高，可显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑角池、环池高密度出血征象。但出血量少时，CT显示不清。
2．MRI检查：可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，可显示动静脉畸形，但对急性脑出血诊断不及CT。
3．DSA：是明确有无动脉瘤的诊断金标准。为一项有创检查，可直观的看到脑血管的走形及形态。
4．脑脊液检查：脑出血患者CSF呈血性或无，SAH患者CSF呈均匀血性。
5．其他检查：包括血常规、生化、凝血功能、心电图等。
1．诊断中老年人在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑为脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。对于突发持续性剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，一过性意识障碍者应高度怀疑SAH。同时CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性CSF等可临床确诊。
2．鉴别诊断
表脑血管病主要鉴别
脑梗死
外伤性颅脑出血
脑肿瘤
发病年龄
中老年
各年龄
各年龄
起病状态
安静状态下起病
外伤起病
隐匿性起病
起病速度
数小时至数天达高峰
数秒钟至数小时达高峰
缓慢进展
头痛
大面积脑梗死者可有
多有
多见，渐进性加重
高血压病史
多有
有或无
有或无
全脑症状
大面积脑梗死者可有
头痛、呕吐、意识障碍等
可呈卒中样发作
意识障碍
有或无
多有
少见
神经体征
多为均等性偏瘫
不定
不一定
CT检查
低高密度影
脑实质或蛛网膜下腔内高密度病灶
多为混杂密度，
局部占位效应明显
脑脊液
无改变
多血性
无明显改变
治疗原则为安静卧床休息、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、脑血管痉挛、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
1．内科治疗
（1）一般治疗：保持安静，蛛网膜下腔出血者绝对卧床休息4～6周，避免情绪激动和血压升高。有意识障碍、消化道出血者应禁食24～48小时。注意水电解平稳，预防吸入性肺炎和早期积极控制感染。明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情给予镇静剂，便秘者可用缓泻剂。
（2）控制血压：脑出血患者血压会反射性升高，而过高的血压则会更加引起出血增加，而过低的血压又会影响到健康脑组织的血供，所以对于脑出血者，应该选用较为有效的降压药物将血压控制在发病之前的基础血压水平。平均动脉压mmHg或收缩压mmHg，可在血压监测下安全有效的降压。一般应将收缩压控制在mmHg以下或正常水平。
（3）控制脑水肿，降低颅内压：发病早期可用甘露醇脱水，并辅助以呋塞米、甘油果糖等进行脱水，同时注意监测肾功能、血电解质等。
（4）亚低温治疗：作为辅助治疗方法，建议早期使用。
（5）止血治疗：止血药如氨甲苯酸、6-氨基己酸、止血芳酸和酚磺乙胺等。
（6）脑脊液置换疗法：SAH者可采用此法，每次释放CSF10～20ml，每周2次，可以促进血液吸收和缓解头痛，减少脑血管痉挛和脑积水发生。但应警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险。
（7）急性并发症处理：
1）中枢性高热：给予物理降温。
2）深静脉血栓形成：可给予小剂量的低分子肝素进行预防性抗凝治疗。
3）再出血：积极脱水降颅压，避免不良因素刺激。
4）脑血管痉挛：选用尼莫地平治疗脑血管痉挛。
5）急性或亚急性脑积水：减少脑积液生成，脑脊液分流术治疗。
6）其他：癫痫、消化道出血、低钠血症、感染等予以抗惊厥药、制酸剂、补钠盐、抗感染等对症治疗和处理。
2．外科治疗
（1）脑出血者通常下列情况需要考虑手术治疗：①基底节区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）或脑叶血肿距离脑表面1cm内。②小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水。③重症脑室出血（脑室铸型）。④合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。常用的手术方式有去骨瓣减压、钻孔血肿抽吸术、脑室穿刺引流术。
（2）SAH手术治疗选择和预后判断主要根据SAH临床病情分级：一般可采用Hunt和Hess分级或世界神经外科联盟（WFNS）分级，≤Ⅲ级时，推荐早期（3天内）进行治疗，Ⅳ、Ⅴ级患者手术治疗或内科治疗预后均差，是否需进行血管内科或手术治疗仍有较大争议，但经内科治疗好转后可行延迟性血管内科治疗或手术治疗（10～14天）。可选择行夹闭动脉瘤或者介入栓塞治疗等方法。
表动脉瘤性SAH患者Hunt和Hess临床分级
级别
标准
0级
未破裂动脉瘤
Ⅰ级
无症状或轻微头痛
Ⅱ级
中～重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹
Ⅲ级
嗜睡、意识混浊、轻度局灶性神经体征
Ⅳ级
昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱
Ⅴ级
昏迷、去脑强直、濒死状态
1）颅内动脉瘤夹闭术：应完全夹闭，否则再出血风险较高。
2）颅内动脉瘤栓塞术：颅内动脉瘤为颅内动脉官腔局部的异常膨出部，多发生在脑底动脉环及其主要分支。直接手术仍是治疗颅内动脉瘤的主要方法，近年来开展了血管内栓塞治疗，并有发展的前景（图7-8）。其适应于未出血的颅内囊状动脉瘤、颅内囊状动脉瘤破裂出血属于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，和患者全身情况不适于开颅脑术或拒绝开颅手术者。其成败的关键在于能否把微导管送入动脉瘤腔内，手术时最好利用DSA示踪图，并切忌栓塞过度致使动脉瘤破裂，同时注意防止瘤腔内附壁血栓脱落。术后立即行头颅正侧位射片检查了解微弹簧圈的情况，以便前后比较，并同时给予钙离子拮抗剂尼莫地平，防治血管痉挛。
3．康复治疗：出血性脑卒中患者，只要生命体征平稳，病情不再进展，宜尽早进行康复治疗以促进伸进功能恢复和提高其生活质量。
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