临床案例分析16一例妊娠合并脊髓硬
颅内血肿是腰椎穿刺、脊髓造影、脊柱麻醉和脊柱手术中一种异常罕见但却危及生命的并发症。除非患者服用抗凝剂，否则本病的病理生理学和病因尚不清楚。病历简介我们介绍了一例在脊髓-硬膜外联合(CSE)麻醉后4小时开始的急性丘脑出血伴有非体位性头痛症状的病例。一名先前健康的36岁孕妇在CSE麻醉下剖腹产下一对双胞胎。没有先兆子痫、抗凝或出血性疾病的病史。体格检查和术前血液检查，包括凝血、尿液分析、胸透和心电图等均在正常范围内。患者到达手术室后，第一时间使用Tuohy18号针头进入L4～L5硬膜外腔；使用27号针头将布比卡因12mg与芬太尼20mg注入蛛网膜下腔，然后插入20号硬膜外导管进行术后镇痛。在手术过程中和术后恢复室，她的血压和心率都在正常范围内。分娩4小时后，她的中度头痛逐渐发展为严重的非姿势性头痛，伴有血压升高、口周麻木、左偏瘫和失语。计算机断层扫描（CT，图1）显示丘脑出血，符合脑卒中的诊断。给予保守治疗和物理治疗，随访。6个月后，CT扫描未见异常(图2)，患者除左上臂力量降至3/5外，其他均已恢复。在文献中，我们未能找到CSE麻醉后发生急性丘脑出血性脑卒中的文献报道。经验教训总结产科区域麻醉后急性颅脑硬膜下血肿比颅内血肿更常见。所有报道中的硬膜下血肿都是由于脑脊液(CSF)通过洞口部位漏出，导致颅内低血压、脑尾部移位和张力敏感的硬膜血管破裂。但我院患者在术后4h内出现急性丘脑血肿。手术本身是在第一次尝试时完成的，硬膜上的27号孔不可能在4h内造成CSF的大量流失，我们也没有观察到CSF通过导管漏出。本例患者CSE麻醉后数小时内出现急性丘脑出血的原因不明。患者的血液学检查未发现凝血功能异常。虽然在手术过程中没有观察到创伤性CSF漏出，但硬膜外冲击、鞘内阿片类药物、硬膜外局部麻醉或Valsalva操作的不良影响可能引发了继发性颅内低血压。CSF容量的任何减少估计都会引起颅内压的降低，改变动脉壁的跨膜压。为了补偿CSF压力的降低，血管扩张将发生，使得在分娩和生产过程中发生血管损伤时更容易出血。与妊娠有关的其他风险因素可能导致了出血的形成。本病例为双胞胎妊娠，因此腹腔内和腹腔压力增加。Valsalva操作的力量增加以及剖腹产时颅内压力增加，都可能导致出血。与初产妇相比，丘脑血肿的形成率更高。丘脑是受脑内出血影响最大的部位之一，高血压、糖尿病及既往使用抗凝剂或抗血小板是丘脑出血的一些危险因素。高血压是公认的最重要的危险因素.在我们的病例中，医院的记录和从患者那里得到的信息，怀孕前和怀孕期间的血压都在正常范围。但术后出现头痛、高血压和神经系统损伤。健康妊娠妇女行CSE麻醉后出现丘脑出血极为罕见，但可能导致严重的并发症。在产科实践中，如果在硬膜穿刺过程中和穿刺后出现非体位性和持续性头痛，应密切观察患者是否有早期脑出血。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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