我见过的那些神经病凸面蛛网膜下腔出血

相信神经科医生都会碰到急诊会诊—急性脑卒中患者，需要急诊溶栓，请神经内科看一下，排除禁忌症。近些日子就碰到过这么一个事情，而且患者还是熟人，说实话，看病最怕这种熟人，就怕万一一个疏忽而酿成大祸。今天讲的这个病例就是那个会让你差点酿成大祸的那个万一。

患者，男性，57岁，公务员，因急性左侧肢体无力2小时来我院急诊就诊，患者于入院前2小时前无明显诱因出现左侧肢无力，表现为左上肢持物不稳，左下肢行走抬起费力，无语言理解障碍、无言语不利，无头晕、恶心、呕吐，无饮水呛咳，无视物模糊及听力改变，无肢体发麻等情况，未行系统诊疗及来我院急诊就诊。

既往糖尿病病史10余年，口服降糖药控制血糖，血糖缺乏长期监测，控制情况不详，否认高血压、冠心病及脑血管病等慢性病史，无颅脑外伤，无脑出血病史，无胃肠道、泌尿系统出血史，无抗凝药物或凝血酶抑制剂应用史，无烟酒不良嗜好。

查体：左上肢BP/74mmHg，右上肢BP/70mmHg，意识清楚，配合查体，言语流利。神经科查体：颈无抵抗，双侧瞳孔等大等圆、直径3mm，眼球活动可，无震颤;双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中；左上肢肢体肌力Ⅲ级，左下肢肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，腱反射对称，病理征阴性，脑膜刺激征(－)，感觉粗查正常，共济活动粗査未见明显异常。

急诊相关检查：血常规，心电图正常，凝血功能正常，血糖7.6mmol/L；头颅CT临时报告示：左侧基底节区腔隙，脑白质损害，脑萎缩。

病史及相关辅助检查基本都有了，接下来就看咱们神经科大夫的决断了，是否适合rt-PA静脉溶栓。接下来我们再次复习一下rt-PA静脉溶栓适应症及禁忌症：

看到这里，相信不少神经科同事都会认为，患者急性起病，排除了rt-PA静脉溶栓禁忌症，患者符合rt-PA静脉溶栓的适应证。不过开始就讲了，熟人看病要格外小心，况且患者神经功能缺损症状也不是很重，NIHSS评分3分，万一溶出血咋办，还是看看能否找到一条禁忌症，这样就省了好多麻烦，怀着这样的想法又仔细看了一下患者的CT，还真让我发现了异常（相信经验老道的医生早就看出CT上的异常），随后请教了几位影像科大咖，最后还是考虑少量出血不排除，建议完善多模核磁明确诊断。

好吧，rt-PA静脉溶栓紧急叫停，安排多模核磁，进一步明确诊断。再次跟家属沟通，家属表示相信我们，一切听从我们的建议，听到这里我们心情放松了许多，治疗一切按部就班，收入院，安排多模核磁……事隔两天，患者的临床症状较前明显好转，核磁结果也出来了，右侧额顶叶部分脑沟内异常信号，磁敏感低信号。临床诊断考虑非外伤性脑凸面蛛网膜下出血无疑，看到这个结果在心里为自己当时的决定捏了一把汗！

故事的结局到这里基本结束了，疾病的诊疗及患者的结局都是好的，这就是我们医生想要的结果，不是吗？

自发性大脑凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）是指大脑凸面的非创伤性出血，位于1个或几个相邻脑沟内，不累及相邻的脑实质，不进入纵裂、侧裂、基底池或脑室。cSAH是一类不同于动脉瘤性蛛网膜下腔出血的脑血管疾病，临床上比较少见。cSAH病因繁多，其中脑淀粉样血管病及可逆性血管收缩症为cSAH最为常见的两种病因，临床表现以头痛及短暂性神经功能缺损症状常见。cSAH是一种特殊类型的SAH，其病因、临床表现多种多样，不同于动脉瘤性蛛网膜下腔出血。其诊断主要依靠影像学，头部CT主要为单侧大脑皮质凸面沿脑沟走行的局灶性线样高密度影，一旦发现，应尽快行头.MRI，SWI、脑血管等进一步检查，明确病因及早针对病因，干预治疗。目前，治疗仍需要大量研究得出更为准确的治疗原则。由于病因为CAA的患者预后相对较差，特别是年龄较大的患者，因此对于原因不明的老年患者应进行长期随访。

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