精彩所以推荐高渗治疗对半球卒中的作用是什

AllanRopper是第一位为急性单侧半球肿块患者意识水平下降提供完美（elegant）解释的作者。他对快速进展单侧占位患者的连续CT扫描进行了回顾，他发现最早出现的意识水平下降与横侧（lateral）组织移位引起的脑干畸变（通过测量松果体和透明隔移位）是一致的，而不是小脑幕切迹沟回疝（transtentorialuncalherniation）（因为在意识水平下降早期阶段，基底池是通畅的）。这个作者随后发表的另一项MRI研究证实了上述发现，即存在由于横侧组织移位造成的半球间ICP梯度。对于瞳孔不等大，传统上认为是一种颞叶沟回疝（uncalherniation）的临床征象，横侧组织移位牵拉第3颅神经（CN）或中脑侧向移位期间其核团的缺血性损伤都能较好地解释这个征象。在一例大量壳核出血的病例报告中，该患者瞳孔不等大以及MRI上发现侧向脑干移位伴大脑脚梗死，但是没有发现颞叶沟回疝。在例严重颅脑外伤患者的临床报道中，氙CT扫描显示中脑血流量下降与瞳孔散大和光反应消失有关，而不是颞叶沟回疝。最近，Osman等人测量了急性卒中患者的瞳孔，发现神经瞳孔指数（NeurologicPupilindex，NPi）和收缩速度的变化与影像上组织水平移位显著相关。此外，Ong等人的一项前瞻性观察性研究纳入了72例不同情况的神经重症患者，他们发现推注HT2h内异常的NPi（3）得到显著改善。这种获益可以说反映了前面提到的HT流变学作用，在HT作用下达到了缺血部位的CBF、中脑侧向移位的恢复。随着越来越多的证据反对全面ICP升高是导致单侧占位性病变患者神经功能恶化的主要原因，Schwab等人得出结论：“对于急性缺血性卒中患者，ICP监测对临床预后的积极作用是仍然值得怀疑”，尽管他们也指出ICP可以作为一项预后的因素。在他们的前瞻性研究中，观察了48例接受硬膜外ICP监测（病变半球同侧，另外7例双侧）的大面积MCA区域梗死患者，作者发现在大多数患者的脑疝临床体征先于ICP的明显升高，在插入探针时37例患者的ICP正常或仅轻度升高（25mmHg）。尽管如此，最终确实发生了显著的ICP升高，并且与不良临床预后相关，不受降颅内压的标准内科措施的影响。此外，这7例置入了双侧ICP探针的患者，在监测的前3天出现了短暂但明显的半球间ICP梯度，同侧半球的ICP值高出5-15mmHg。Berger等的一例患者（single-patient）研究也得到了类似的结论，即恶性MCA梗死早期恶化期间未发现ICP升高。把患者的临床表现与脑微透析和ICP数据（均从对侧半球收集数据）结合起来，作者记录到以下一系列事件：第一次瞳孔不等大，然后双侧瞳孔散大和光反应性丧失，发生在乳酸丙酮酸比值升高前12-24小时（提示机械压迫导致健康半球缺血）；最后ICP升高20mmHg。BOOST-II试验也支持缺血先于ICP升高，该试验招募了TBI患者，并显示脑组织缺氧可能发生在ICP危象之前相当长的一段时间。在一项纳入了19例恶性MCA梗死患者的前瞻性研究中，这些患者进行了同侧实质内ICP监测和中度低温治疗，尽管12例患者有明显的影像学中线移位（平均6.7±2mm），2例患者出现了瞳孔不等大，但ICP值始终≤20mmHg。总之，上述讨论的结果支持这样的概念，即尽管ICP值正常或轻度升高，但仍可能发生严重的脑干和对侧半球受压。在扩张性半球占位性病变的情况下，幕上区域可能是一种两室空间，同侧或全面ICP显著升高通常是晚期现象，此时所有压力重新分配的机制都失败了，任何的干预尝试都可能是徒劳的。因此，采用ICP监测来指导进一步的处理还不如采用连续的神经系统查体（neurologicalexams），因为早期神经功能恶化的原因是与受损半球同一侧的局灶性ICP升高，这会产生半球间的压力梯度，驱使组织侧向移位。后者会牵拉第3rdCN，或引起3rdCN细胞核发生缺血性损伤，以及造成上行网状激活系统投射的畸变，结果会导致瞳孔功能障碍和精神状态下降，这些通常发生在ICP显着升高之前（表格1）。表1：幕上单侧占位性病变患者的ICP和神经病程的研究动物模型O’BrienetWaltz猫单侧MCA闭塞，ICP升高发生在同侧Tullekenetal.猫和狒狒MCA闭塞，产生了ICP梯度Wolflaetal.-大脑半球球囊扩张产生了ICP梯度临床病例Weaveretal.例脑出血患者，双侧ICP监测显示压力差异Ropper幕上占位性病变患者，意识丧失与CT上中脑侧向移位有关，而非小脑幕切迹疝Ropper幕上占位性病变患者，意识丧失与MRI上中脑侧向移位有关，而非小脑幕切迹疝Frank例缺血性卒中患者，神经功能下降先于ICP升高Schwabetal.48例MCA卒中患者，临床恶化先于ICP升高，双侧测量时存在ICP梯度。另外，当ICP确实升高时，与不良预后有关Bergeretal.MCA梗死引起的临床恶化的单个病例报道，首先是临床恶化，然后是对侧半球的能量危象（通过微透析导管测量乳酸丙酮酸比值），最终是ICP升高Chambersetal.发生脑出血的创伤性患者，出血时三个ICP监测设备（ICH同侧）中仅一个监测到ICP变化Carhuapomaetal.例缺血性卒中的病例报道，ICP升高最初时对渗透性治疗有效，随后产生了压力差，此时脑干反射消失Pocaetal.例病例报道，明显中线移位，但无ICP升高文献出处：NeurocritCare.Apr;32(2):-.doi:10./s---9.WhatIstheRoleofHyperosmolarTherapyinHemisphericStrokePatients?预览时标签不可点

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