圈里圈外话血肿,脑出血3D微创篇
医院每当季节交替、寒暑更迭之时，常常会面临更多的脑出血患者，由于绝对多数的患者是当地原著居民，加之患者病情危重，医院治疗者少之又少，医院接诊脑出血患者较多，随着《中国脑出血诊疗指南》的推广普及，医院诊疗水平的提高、新技术的应用，一大批脑出血患者得到了及时的救治，微创、个体化、精准、3D打印技术等关键词正快速冲击我们的视野。
多发的基层脑出血、医院神经外科的数字3D技术
医院的数字神经外科中心近期接诊几例特殊病例，按照既往诊疗经验，其出血量和症状明显不符，按照传统计算血肿方法和当今流行的3D软件计算方法，其出血量明显不需要手术治疗，这种CT片上的明显出血量我们称之为圈里的出血量，每个从事神经外科的医生都会计算这种圈里的出血量，但是大多数医生又会掉到这种圈里，在这种出血周围还有一圈低密度的血肿，我们称之为圈外的血肿，很多临床医生会把这种圈外的血肿误认为血肿周围水肿带，但是仔细观察后或应用3D软件测量后会发现，在圈里血肿周围的这一圈外低密度区域血肿，其阈值往往高于脑脊液阈值而又低于脑组织阈值，我们考虑圈外的血肿为圈里的血肿凝聚过程中析出的血清混杂液，呈半包围状聚在高密度血肿周围，圈外血肿会在出血后短时间表现在CT片上，而且边界清晰，正是这样的特点而区别于血肿周围的水肿带。患者临床症状正是由于圈里血肿+圈外血肿共同引起。
上图是圈里的出血，CT报告为18.1mm*57.4mm*30.6mm，应.用多田公式计算血肿量为15.89ml。
应用3D重建血肿圈里血肿，血肿阈值设置为50-，自动计算血肿体积为15.53ml，但有少许低于50阈值的血肿包裹不全
血肿阈值设置为40-，完全包裹白色血肿区域的圈里血肿，自动计算血肿体积则为21.02ml
圈里、圈外的血肿，分界清晰
应用3维软件重建后的圈里21.02ml、圈外血肿8.55ml,共29.57ml
准确识别圈里、圈外血肿将会为正确的治疗方案选择提供思路，恰当的手术方法会为患者的康复打下坚实的基础。对于这类患者我们一般选择微创手术治疗，在3D医学工作站设计出3D打印穿刺导板，在3D打印技术辅助下把引流管准确地置入到预定血肿中心靶点，先抽吸出圈外液态血肿进行阶梯性减压，有利于迅速缓解患者症状，术后根据复查CT情况，决定尿激酶应用的剂量及频率。现将我科近期准确识别圈里、圈外脑出血后应用3D打印技术治疗脑出血患者病例汇报如下：
病例一、WUXF，男，64岁，以“右侧肢体麻木、无力一小时、渐进性意识障碍半小时”入院，入院时呈浅昏迷肢体、躁动，BP/mmhg,双侧瞳孔左=右，直径约3mm,对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级。躁动，刺痛睁眼，不能定位，言语含混不清，GCS8分。
入院时CT
入院后13小时复查的CT
入院后13小时，患者呈浅昏迷状，舌根略后坠，呼之不应，刺痛反应不能定位，刺痛不能睁眼，GCS6分，圈里血肿15--21ml，依照患者圈里血肿量，其症状明显偏重，仔细观察CT片，原来其圈外也有部分血肿，经计算其总共血肿量约28.57ml,结合患者脑组织饱满、萎缩不明显，中线偏移明显、脑组织因血肿受压明显，其症状加重原因被找到了，考虑血肿的特殊性，决定行微创穿刺置管引流术，先引流液态血肿部分给与减压。仔细观察血肿呈瘦长型分布，左右最宽处为18.1mm，略有偏差，其引流管前端会偏移到血肿外，达不到良好的手术效果。
利用3维软件设计穿刺通道及穿刺导板
穿刺导板、穿刺路径与圈里、圈外血肿的关系
穿刺导板
术前验证穿刺导板与面部的贴敷性
术中顺穿刺导板穿刺，颅内压力较高，拔除穿刺针芯后有约8ml淡黄色血清液及8ml血清混杂液态血肿液引出，颅内压下降明显。5ml注射器缓慢抽吸，切口约0.5ml.
引流管内液态血肿自动引出
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