中国脑出血诊治指南你值得

1、病因分型按SMASH-U病因分为：血管结构性损伤（structuralvascularlesions）、药物（medication）、CAA（脑血管淀粉样变（cerebralamyloidangiopathy）、系统性疾病（systemicdisease）、高血压（hypertension）和未知原因（undetermined）。MASH-U病因分类可行性强、接受度高，与脑出血后短期、长期生存率和致死率一致相关。（年版指南病因分型分为原发性脑出血与继发性脑出血）。

2、对于收缩压~mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至~mmHg是安全的（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3、对于收缩压mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为mmHg（Ⅱ级推荐，D证据）。（版指南：急性脑血患者收缩压mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，／90mmHg可作为参考的降压目标值(Ⅲ级推荐，C级证据)。

4、在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔5~15min进行1次血压监测（Ⅰ级推荐，C级证据）。

5、无论患者既往是否有糖尿病史，入院时高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。血糖值可控制在7.8~10.0mmol/L（版指南为7.7~10.0mmol/L）。血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。

6、氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早期病死率，但长期获益不确定，不推荐无选择性使用（Ⅱ级推荐，A级证据）。

7、有一些神经保护剂，如依达拉奉，在脑出血的临床研究与分析中发现对改善患者神经功能起到了一定积极作用。

8、传统上一般使用维生素K1及新鲜冰冻血浆（FFP）来治疗华法林相关脑出血。（版指南指出：但它使INR常化需要几个小时）。

9、对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，有条件者可应用相应拮抗药物（如依达赛珠单抗）（Ⅱ级推荐，C级证据）。

10、肝素相关脑出血：关于肝素相关性脑出血目前只有流行病学资料可以参考。可以用硫酸鱼精蛋白使活化的部分凝血酶原时间恢复正常。（版指南指出：于肝素在体内代谢迅速，鱼精蛋白给药的间隔时间越长，拮抗所需用量越少。推荐剂量是1mg／U肝素，需要根据最后一次肝素注射量和时间进行调整。如用肝素后30—60min，需0．50—0．75mg和1mg肝素，2h后只需0．～0．mg）。

11、溶栓治疗相关的脑出血：目前推荐的治疗方法包括输入血小板（6~8个单位）和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物，以快速纠正rt-PA造成的系统性纤溶状态。

12、对于使用抗血小板药物相关性脑出血，不推荐常规输注血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

13、年的一项研究显示：急性脑出血（20ml）应用甘露醇无严重不良反应，也不影响预后。呋塞米（速尿）、甘油果糖和白蛋白也常用于降低颅内压，可酌情个体化应用（用量及疗程依个体化而定）。最近的荟萃分析认为高渗盐水的效果似乎更优于甘露醇。

14、如脑出血患者出现严重脑积水（脑室扩大），且药物脱水治疗无明显效果的情况下，可考虑行脑室引流，以挽救生命。对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（Ⅱ级推荐，B级证据）

15、颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（Ⅰ级推荐，C级证据）。

16、若出现临床痫性发作或脑电图提示痫性发作伴有认知行为改变，均需给予抗癫痫药物治疗。早发痫性发作（7d）由脑出血所致的组织损伤所致，应给予3~6个月抗癫痫药物治疗。对于晚发痫性发作（7d），可用CAVE评分评价发生可能性，其变量包括皮质受累（C）、年龄65岁（A）、出血体积（V）及早发痫性发作（E），晚发痫性发作的抗癫痫药物治疗原则与其他癫痫患者相同。（版指南指出：脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)）。

17、鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（Ⅳ级推荐，D级证据）。

18、瘫痪患者入院后即应用气压泵装置，可预防深静脉血栓及相关栓塞事件（Ⅰ级推荐，A级证据）；不推荐弹力袜预防深静脉血栓（Ⅰ级推荐，A级证据）。（版指出：联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件(Ⅱ级推，B级证据)）。

19、对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），血肿稳定后可考虑发病后1~4d皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT，但应注意出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。当患者出现深静脉血栓或肺动脉栓塞症状时，可使用系统性抗凝治疗或下腔静脉滤器植入（Ⅱ级推荐，C级证据）；合适治疗方案的选择取决于多重因素（出血时间、血肿稳定性、出血原因及全身情况）（Ⅱ级推荐，C级证据）。

20、关于小脑出血，以往研究认为对那些血肿大于3cm，伴脑干受压或脑积水的患者行手术治疗预后较好。

21、一项荟萃分析比较了微创术与其他方法（内科治疗、外科开颅手术）治疗自发性幕上脑出血的疗效，发现与其他治疗方式相比，患者从微创术治疗中获益较大，尤其是年龄在30~80岁伴表浅血肿、GCS评分≥9分、血肿体积25~40ml、发病72h内的患者。

22、以下临床情况，可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗：

（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（Ⅰ推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（2）对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）发病72h内、血肿体积20~40ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（4）40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（5）微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15ml（Ⅱ级推荐，B级证据）。

23、单纯脑室外引流（externalventriculardrainage，EVD）联合rt-PA治疗脑室出血是安全的，有助于降低重症患者的病死率。（版指南指出：目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。脑室内运用rt—PA治疗方法的有效性有待进一步研究(Ⅱ级推荐，B级证据)。）

24、脑出血后重启抗凝治疗的最佳时间点尚不清楚。一项纳入例华法林相关脑出血患者的研究发现，若抗凝治疗在约10周之后重启，缺血性和出血性卒中的整体风险最低，而且作者建议抗凝治疗至少应在脑出血后4周重启。与华法林相比，抗血小板单药治疗或经皮左心耳封堵术可能是某些心房颤动患者更为安全的选择。

25、目前，脑出血患者是否应继续他汀治疗尚不清楚。没有足够证据表明脑出血患者中应限制他汀类药物的使用（Ⅱ级推荐，C级证据）。

26、预防脑出血复发：

（1）所有脑出血患者均应控制血压，脑出血发生后应立即给予控制血压的措施（Ⅰ级推荐，A级证据）。长期血压控制目标为/80mmHg是合理的（Ⅱ推荐，B级证据）。（版本指南：推荐血压控制目标为／90mmHg(II级推荐，B级证据)。）

（2）需要抗栓治疗时，对合并非瓣膜性心房颤动的脑叶出血患者建议避免长期服用华法林抗凝治疗以防增加出血复发风险。（3）当具有抗栓药物的明显指征时，非脑叶出血患者可以应用抗凝药物，所有脑出血患者都可应用抗血小板单药治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）当有明显的抗凝药物使用指征时，抗凝药物相关性脑出血重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内应避免口服抗凝药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。如果有使用指征，脑出血后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚。

附：CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。通过CT像图谱，可使用简易公式估算血肿的大小[血肿=0．5×最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(cm)×层面数，扫描层厚1cm]，但对于不规则血病灶，则欠准确。(层面数：如某个层面血肿最大直径为最大直径的75%以上，则这个切面可作为一个完整切面；如介于25%和75%之间，则可记为半个层面；如低于25%则此层面不计入）。

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