Lancet阿替普酶溶解脑室内血凝块
对于自发性脑出血患者，脑室内出血增加患者的不良预后。据报道死亡率超过50%，不到20%的幸存者预后良好。脑室内给予溶栓剂似乎能够降低死亡率，改善功能预后。系统性综述和meta分析提示清除脑室内的血液能够缓解急性梗阻性脑积水以及降低神经毒性，从而改善存活率和长期功能预后。
年2月来自霍普金斯医学院DanielFHanley等在Lancet上公布了CLEARIII的研究结果。该研究假设小量脑出血合并大量脑室内出血者的严重不良预后能够得到逆转。
前期数据显示如果能够避免再出血，脑室内注入阿替普酶溶解血栓并通过脑是外引流清除血栓是安全的。因此，对于脑室外引流术的脑室出血的患者，脑室内注入阿替普酶（vs.生理盐水）能够改善患者的预后（mRS=3）。
CLEARIII是国际多中心、随机、前瞻性3期研究，所有患者临床诊断皆为梗阻性脑积水，并且放置了脑室外引流管。纳入标准包括年龄18到80岁，发病24h内首次CT诊断为脑室出血以及三、四脑室梗阻；幕上脑内出血的体积=30ml（ABC/2法），脑室引流管置入至少6h复查头CT血肿扩大=5ml。其他纳入标准包括发病前mRS=1，无治疗禁忌，无抗凝，怀疑动脉瘤、血管畸形或其他血管异常者不能纳入研究。
所有患者皆通过脑室外引流管注入1mg阿替普酶或0.9%生理盐水，每8h一次，直到12个剂量。研究要求应尽可能多地清除脑室内的血液，直到：三、四脑室开放，脑室内血肿占位效应缓解，清除80%的血凝块，或直到12个剂量。
该研究共纳入例患者，其中阿替普酶组例（例完成天随访），盐水组例（例完成天随访）。其中丘脑出血占59%，其他部位32%，原发性脑室出血占9%。基线平均脑室内出血量21.8ml(IQR12.7–36.8)，脑内出血量7.9mL(2.5–15.0)。从发作到脑室外引流的时间为7.5h(IQR5.0–12.0)，到出血稳定的时间为43.5h(26.9–57.9)。
从发病到随机的时间为52.1h(IQR39.1–66.5)，从随机到首次治疗的时间为3.0h(1.7–5.5)。使用阿替普酶的次数为5次(IQR3–8)，治疗结束的时间（最后一次剂量后24h）为随机后2.5天(1.8–3.7)。阿替普酶组（vs.盐水组）三、四脑室开放速度更快。脑室内出血清除达到80%者占21%。总体来说，27%的患者采用了两个脑室引流管（双管引流），每侧脑室放置一个。18%的患者放置了永久脑室腹腔分流管。
ITT分析显示天时mRS=3分者阿替普酶和盐水组分别为48%和45%(RR1.06[95%CI0.88–1.28],p=0.)。阿替普酶组（vs.盐水）降低50%死亡率(adjustedOR0.50[95%CI0.31–0.80],p=0.)，但是增加mRS5分的比例(42[17%]vs21[9%];RR1.99[95%CI1.22–3.26],p=0.)。
亚组分析：
从安全性参数来看，阿替普酶优于盐水：细菌性脑室炎(17[7%]vs31[12%];RR0.55[95%CI0.31–0.97],p=0.)，严重不良事件([46%]vs[60%];RR0.76[95%CI0.64–0.90];p=0.)。两组症状性出血类似（阿替普酶6例，盐水5例）。阿替普酶组发生神经源性死亡、呼吸系统死亡和猝死等更低。
从所有患者来看，血凝块清除的数量和时间与预后有关。
最终作者认为对于合并脑室出血放置脑室外引流管的脑出血患者来讲，与采用生理盐水脑室内冲洗相比采用阿替普酶不能改善患者的功能预后。但是，脑室内给予阿替普酶是安全的。
文献出处：
Lancet.Feb11;():-.doi:10./S-(16)-2.EpubJan10.
Thrombolyticremovalofintraventricularhaemorrhageintreatmentofseverestroke:resultsoftherandomised,multicentre,multiregion,placebo-controlledCLEARIIItrial.
杨中华赞赏
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