成功救治口服华法林凝血严重异常急性大面
口服华法林导致脑出血的情况，在临床上并不少见。而这次介绍的情况有些特殊，特殊在于三个“80”，即年龄80岁+，PT（凝血酶原时间）80秒+，出血量80ml+。所以，该患者是目前为止，笔者救治过的凝血功能异常最为严重，导致脑出血量最大的，而且年龄最高的病例。
首先介绍一下，华法林，是香豆素类抗凝剂的一种。适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。如治疗血栓栓塞性静脉炎，降低肺栓塞的发病率和死亡率，房颤，风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜手术等的静脉血栓发生率。其在体内有对抗维生素K的作用，可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。维生素K，是维生素的一种，在凝血过程中起重要作用，缺乏时可引起维生素K依赖性凝血因子(凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ和X)缺乏，这些因子，需由维生素K参与。人体缺少它，凝血时间延长，严重者会流血不止，甚至死亡。口服华法林最常见不良反应就是出血，所以说明书中明确规定，用药期间必须测定凝血酶原（PT）时间，一般控制在25-30秒较好。INR控制在2-3之间。而对于没有监测凝血化验条件时，切勿随便使用，以防过量引起低凝血酶原血症，导致出血。凝血酶原时间超过正常的2.5倍（正常值为12秒）、凝血酶原活性降至正常值的15%以下或出现出血时，应立即停药。严重时可用维生素K，口服（4-20mg）或缓慢静注（10-20mg），用药后6小时凝血酶原时间可恢复至安全水平。必要时也可输入新鲜全血、血浆或凝血酶原复合物。
来分享一下这个病例。
Case患者81岁，女性，急性起病，以“突发昏迷四小时”为主诉入院。患者四小时前被发现在家中昏迷，呼之不应，有呕吐，呕吐物为胃内容物，四肢刺激可动。于我中国医院滑翔院区急诊行头CT检查，显示左侧额叶急性脑出血，部分破入脑室，出血量80ml+。既往高血压二十年，口服降压药物治疗，血压平素/95mmHg，房颤病史1年，口服华法林治疗，输尿管结石手术史。
入院查体：GCS5分，E1V1M3。昏迷。双瞳孔不等大，左1.5，右1.0，对光反射无，眼位居中，无眼震。四肢刺激可屈曲，肌力2级，肌张力正常。深浅感觉检查不配合。左巴氏征（+）。
急诊化验凝血结果，可见凝血酶原时间PT明显严重至80秒+，APTT延长至51秒，INR延长至7.0！
急诊头CT显示左侧额叶大面积脑出血，部分破入脑室，脑组织受压明显！对于类似这样凝血功能异常的脑出血患者，临床治疗多持谨慎的态度，即能不手术尽量不手术，或等凝血异常纠正后再手术，因为对于出血量如此多的患者，即使对于凝血功能正常者手术风险巨大，更何况凝血功能如此之差，术中很可能出血不止或术后再出血，所以，这种手术对术者的显微手术技术及心理素质考验极大。《神经外科手术学》中更是提到对于有出血倾向者，术中出血不易控制者，列为手术禁忌症。
而对于这个病人而言，等待或保守可能意味着死亡，面对家属恳切的坚持，医院第三神经外科李少一主任与李晓东医生会诊，一致认为可以尝试手术，为患者生存搏得一线希望，最后，由李晓东医生主刀为患者实施了经左侧额部开颅颅内血肿清除术。术中发现患者脑毛细血管确实易渗血，但通过双极电凝12W左右仔细止血，还是可以止住血完成手术，最后李晓东医生成功将血肿清除，颅内压力下降满意，骨瓣还纳。术后转入第二重症监护病房。
术后第一天复查头CT，可见左侧额叶血肿清除，创面边缘有少许渗血，脑压下降满意！
患者在第二重症监护病房住院10天，ICU李国福主任为患者逐步纠正了凝血异常，并良好的维持了患者心肺等各方面功能。
患者复查CT可见颅内血肿已绝大部分清除！
患者状态已回复至GCS10分，E4V1M5。可以自主睁眼，肢体已经可以自主活动，但尚未恢复主动意识，下一步还需要系统的康复治疗。
笔者郑重提醒，对于正在口服华法林或波立维等抗凝药物的患者，一定详细阅读药品说明书，并按医生医嘱，定期检测凝血五项化验，如果出现超过允许范围的凝血异常，请立即停药并找医生复诊。同时嘱咐广大医生朋友们，如果您给患者开立此种药物，一定嘱咐清楚注意事项，否则可能造成严重不良后果。
医院第三神经外科，是一个朝气蓬勃，不断向上的集体。是一个只要您相信我们，就会产生奇迹的地方！欢迎广大患者朋友们前来咨询就诊。
Comehere，wetakecareofyourbrain!
李晓东赞赏
- 上一篇文章： 新生儿科与神经外科联合开展手术治疗早产
- 下一篇文章： 出血性脑积水有前兆吗专家脑出血引发
